Хипогликемия при захарен диабет – причини, клинични прояви и поведение

Хипогликемията при захарен диабет се дефинира като състояние, при което се установяват ниски плазмени глюкозни нива ( <4.0/<3.9 ммол/л според различни препоръки).

Най-честите причини за хипогликемия при захарен диабет са:

• Лечение с инсулин- по-високи дози инсулин; инжектиране на несъответен вид инсулин; технически проблеми с инжектиращите устройства и инжекционната техника

• Лечение с перорални хипогликемизиращи средства – по-високи дози инсулинови секретагози (сулфонилурейни препарати –СУП , меглитиниди) ; прием на СУП съвместно с медикаменти, които потенцират глюкозопонижаващия им ефект (салицилати, варфарин, пропранолол и др.)

• Недостатъчен прием на въглехидрати, гладуване.

• Забавено изпразване на стомаха – при автономна диабетна невропатия (гастропареза).

• Прием на алкохол – потиска ендогенната глюкозна продукция.

• Прекомерна физическа активност.

• Повишена инсулинова чувствителност – след редукция на тегло, възстановяване след инфекция, лактация, менопауза.

• Бъбречна недостатъчност – поради намален клирънс на инсулина и нарушена бъбречна глюконеогенеза.

• Бременност – поради високата консумация на глюкоза от фетуса през първия триместър.

• Прием на медикаменти, които потенцират действието на инсулина – алфа липоева киселина, АСЕ – инхибитори и др.

Съществуват няколко защитни хормонални механизми при хипогликемия . Благодарение на тях се гарантира поддържане на баланса на глюкозата.

Първата физиологична защита срещу хипогликемия е намаляване на секрецията на инсулин, което благоприятства увеличаването на чернодробната глюкозна продукция с намаленото и усвояване от мускулите. Снижение на инсулиновата секреция обичайно настъпва при спадане на кръвната захар под 4,6 ммол/л.

Втората физиологична защита е увеличаване на секрецията на глюкагон. Това стимулира черднодробната глюкозна продукция чрез стимулиране на гликогенолизата.

Третата физиологична защита е увеличаване на секрецията на адреналин от медулата на надбъбрека. Това води до увеличена чернодробна глюкозна продукция чрез стимулиране на гликогенолизата, стимулиране на липолизата в мастната тъкан и глюконеогенезата в черния дроб.

При кръвна захар ~ 3,7 ммол/л се освобождава растежен хормон. Той директно активира липолизата в адипоцитите , с което се осигуряват мастни киселини като субстрат за глюконеогенеза в черния дроб и бъбреците.

При кръвна захар ~ 3.2 ммол/л се освобождава кортизол. Той стимулира липолизата и белтъчния катаболизъм като по този начин се стимулира превръщането на аминокиселините в глюкоза.

Клинични прояви:

Клиничните прояви при хипогликемия се реализират в две фази – автономна и невроглюкопенична.

Автономните прояви включват тремор, сърцебиене, изпотяване, безпокойство и чувство на глад. Те настъпват при спадане на плазмената глюкоза под 3.3 ммол/л.

Невроглюкопеничните прояви се изразяват в трудно концентриране, слабост, сънливост, обърканост, зрителни смущения, затруднения в говора, загуба на съзнание. Те настъпват при спадане на плазмената глюкоза под 2.8 ммол/л.

Трябва да се има предвид, че реакциите на хората по време на невроглюкопеничната фаза са твърде индивидуални и непредсказуеми . Те могат да се изразяват в плач, смях, скандално поведение, агресия и други. По принцип и особено при диабетици с тежка невропатия и нарушен адренергичен отговор към хипогликемия (нарушен усет) всяко абнормно поведение може да бъде изява на настъпила, но неосъзната тежка хипогликемия.

Прояви на нощната хипогликемия: Тя може да се изразява в ярки сънища или кошмари, безпокойство по време на сън, сутрешно главоболие или нощно изпотяване.

Ефект на Сомоджи (Somogyi) -рибаунд хипергликемия, високо ниво на кръвната глюкоза поради ниско ниво преди това. В някои случаи високата кръвна захар сутрин може да насочи към търсене на преживяна нощна хипогликемия. В резултат на мобилизиране на контраинсуларните механизми се получава релативна сутрешна хипергликемия (ефект на Сомоджи). За да се потвърди наличието на нощна хипогликемия е необходимо измерване на кръвната захар между 2 и 3 часа.

Поведение при хипогликемия:

• Правилото ‘‘15-15‘‘ –Пациентът трябва незабавно да приеме 15гр. бързорезорбируеми въглехидрати ( например 1 супена лъжица захар или 150мл. напитка съдържаща захар) и да измери кръвната си захар след 15 мин. Обичайно след това признаците на хипогликемия трябва да отзвучат.

• Глюкагон – При по-тежка хипогликемия, когато пациентът не може да приеме захар през устата или е безсъзнание , трябва да се инжектира глюкагон. При възрастни и деца над 25кг. се инжектира 1мг. глюкагон мускулно, подкожно или венозно. Ефектът настъпва след 5-10мин.

• Глюкозен разтвор – прилага се венозно от обучен персонал. Препоръчва се приложение на 50мл. 40% разтвор на глюкоза. Ефектът настъпва след около 5мин.

При липса на глюкагон и невъзможност за инжектиране на глюкозен разтвор се препоръчва втриване на мед, глюкозен гел или сироп в букалната лигавица.

При пациент със захарен диабет и в безсъзнание при невъзможност за измерване на кръвната захар, поведението трябва винаги да бъде като при хипогликемична кома.

Използвани източници:

Захарен диабет –проф. д-р Цветелина Танкова

Спешни състояния и периоперативни проблеми при ендокринните болести – проф. д-р Михаил Боянов

Спешни състояния в ендокринологията- проф. Жулиета Геренова