Гестационен захарен диабет (ГЗД)

Гестационен диабет е заболяване , при което по време на бременност се установяват повишени нива на кръвна захар за първи път в живота на жената и без да е имала вече поставена диагноза захарен диабет. Гестационният захарен диабет възниква в резултат на синергичното действие между променената инсулинова секреция и повишената инсулинова резистентност.

Бременността е състояние характеризиращо се с физиологична изява на инсулинова резистентност. През този период се наблюдават значими промени във въглехидратния толеранс. В първия триместър, под влияние на естрогените и прогестерона, намалява нивото на глюкозата на гладно. Под влияние на тези хормони през първата половина на бременността β-клетките на панкреаса отделят по-голямо количество инсулин. Това води до повишено използване на кръвната захар от организма, което е  причина за понижение на нивото и на гладно. Във втората половина на бременността, поради увеличените плацентарни хормони като например палцентарния лактоген, които имат контраинсуларно действие, намалява чувствителност на тъканите към инсулина. Това от своя страна води до развитие на инсулинова резистентност. В резултат на това се повишава нивото на плазмената глюкоза на гладно и съответно се улеснява активният транспорт на глюкозата към плода. Интересен факт е, че нивото на глюкозата в плода представлява  80% от това в майката. По време на бременността голямо влияние върху въглехидратния метаболизъм и развитието оказва и щитовидната жлеза. Повече по темата може да намерите тук.

Във втората половина на бременността могат да настъпят нарушения във въглехидратния толеранс под формата на гестационен диабет, който след бременността отзвучава. При някои бременни обаче гестационният диабет е важен ‘‘тест‘‘, който разкрива предразположеност на жената да развие диабет тип 2 в бъдеще. С напредването на бременността производството на хормони от плацентата се засилва, като това обяснява и изявата на гестационния диабет към края на втория, началото на третия триместър.

За различните видове диабет може да прочетете повече тук.

Рискови фактори за развитие на гестационен диабет:

• Жени с наднормено тегло и затлъстяване – ИТМ ≥ 30 kg/m2
• Възраст на майката – над 30год.
• Анамнеза за гестационен диабет при предишна бременност
• Анамнеза за едър плод при предходна бременност
• Фамилна анамнеза за захарен диабет

По време на първата пренатална консултация (8-12 гестационна седмица) при наблюдаващия акушер-гинеколог се препоръчва оценка на рисковите фактори за развитие на гестационен диабет. При наличието на 1 или повече рискови фактори се препоръчва извършване на профилактично изследване за диабет (скрининг) през втория триместър на бременността- между 24-та и 28-ма гестационна седмица наречен орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) или обременяване с глюкоза.

Диагноза

Диагнозата гестационен захарен диабет се поставя,  когато по време на бременност при изследване на кръвната захар се установят :

• плазмена глюкоза на гладно ≥5,1 mmol/l;
• плазмена глюкоза на 1-ви час при ОГТТ ≥10,0 mmol/l
• плазмена глюкоза на 2-ри час при ОГТТ ≥8,5 mmol/l;

Повече информация за честотата на гестационен захарен диабет сред различните популации може да намерите тук.

Клинична картина

Симптомите  най-често  са  слабо изразени  и неспецифични . Възможно е да няма никакви оплаквания или да са налице оплаквания ,  които се срещат и при бременни жени без диабет. Може да се наблюдават :повишена жажда, често уриниране, лесна уморяемост, гадене и повръщане, световъртеж и замаяност, голям за срока на бременността плод, податливост към инфекции на пикочните пътища.

Усложнения на бременността при гестационен захарен диабет:

• Повишено кръвно налягане и развитие на прееклампсия
• Риск от спонтанен аборт-майчината хипергликемия може да има директен тератогенен ефект върху ембриона като причинява хипергликемичен инсулт.
• Преждевременно раждане –преди 37 г.с.
• Диабетна фетопатия – характеризира се с ексцесивен фетален растеж, при който размерите на раменния пояс на плода надвишават диаметъра на главата му. Причината е майчината хипергликемия, която причинява фетална хипергликемия и стимулира феталния панкреас, който реагира със свръхпродукция на инсулин. Хиперинсулинемията потенцира действието на инсулиноподобни растежни фактори, които ускоряват темпа на растеж и причиняват фетална макрозомия.
• Повишен риск от вродени аномалии на плода-най-често срещани са дефектите в развитието на феталното сърце, ЦНС и скелета.
• Интрапартален риск-Фетусите на майки с диабет са с повишен риск от настъпване на две големия усложнения при раждане-асфиксия или родова травма. Хипергликемията, тъканната хипоксия и уврежданията на съдовия ендотел са факторите, които могат да влошат състоянието на плода и да причинят асфиксия по време на маточните контракции. Най-честата проява на родов травматизъм е раменната дистокия.
• Неонатален респираторен дистрес синдром – хипергликемията и хиперинсулинемията инхибират продукцията на белодробния сърфактант и забавят синтеза на фосафатидилглицерола. Тахипнеята е основен симптом на респираторния дистрес синдром.
• Неонатална хипогликемия
• Полицитемия и жълтеница на новородените – Основният механизъм за появата на полицитемията е повишената продукция на еритропоетин. Полицитемията и свързаният с нея хипервискозитет могат да резултират в редица неонатални усложнения-некротизиращ ентероколит,тромбоза на реналните вени, нарушена белодробна перфузия и сърдечна конгестия. Повишената деструкция на еритроцитите и чернодробната незрялост са причини за поява на неонатална хипербилирубинемия.
• Риск от развитие на диабет тип 2 – децата, родени от бременност, протекла с гестационен диабет имат 8 пъти по-голям риск да развият захарен диабет тип 2.
• С 42% се увеличава риска от раждане на деца с аутизъм при бременни с установен гестационен диабет през първите 26 седмици от бременността.

Лечение

Промяната в хранителния и двигателния режим на бременната жена е  най-важната стъпка за нормализиране на кръвната захар. Препоръчително е белтъчният внос да е около 18–20%, мазнините 25–30%, въглехидратите (при налично затлъстяване) да се ограничат до 35–40%. За бъдещите майки е най-добре да се хранят три пъти дневно с няколко междинни закуски според индивидуалните нужди. Физическата активност  от своя страна стимулира използването на глюкоза от клетките и така понижава нивата й в кръвта. 30 мин лека физическа активност 5 дни в седмицата осезателно подобрява контрола на гестационния диабет. При липса на ефект от хранителния режим и физическото натоварване за понижаване на кръвната захар се налага и медикаментозна терапия. Предпочитано е приложението на инсулин.Прилага се базално-болусен интензифициран инсулинов режим.

Критерии за оценка на метаболитния контрол

Добър – HbA1c под 7.0% ; Задоволителен-HbA1c между 7.1-8 %; Лош – HbA1c над 8.1%.

Време и начини на родоразрешение

Всички жени със захарен диабет се хоспитализират в 36 г.с за проследяване състоянието на плода и определяне на времето за родоразрешение. Бременните жени с хипертония, нефропатия или абнормен фетален растеж се хоспитализират в 34-35г.с.При бременни с добър метаболитен контрол и липса на ултразвукови даннни за макрозомия раждането може да бъде по естествен механизъм, най-добре в периода 38-39г.с. В случаите с ускорен фетален растеж и ултразвукови данни за макрозомия е необходимо извършване на цезарово сечение, но не преди 38г.с.,поради риск от раждане на деца с белодробна незрялост.

Терапевтично поведение в периода след раждане

При жените с ГЗД лечението в постпарталния период продължава по начина, прилаган през бременността. На 20-ти ден след раждането инсулинолечението се спира ,за да се прецени метаболотната компенсация. Скрининг за персистиращ захарен диабет се провежда 6-12 седмици след раждането при жени с гестационен захарен диабет чрез провеждане на ОГТТ със 75g глюкоза. Използват се обичайните критерии на СЗО за диагноза на захарен диабет, а не критериите по време на бременност. В тези случаи не се препоръчва използването на HbA1c за диагноза на захарния диабет. Съобразно резултатите от теста се определя по-нататъшното поведение.