Инсулинова резистентност, проблеми със зачатието и лечение

Инсулиновата резистентност е комплексен процес, който се асоциира с патологични състояния. Повере за ИР може да прочетете тук. Все повече се увеличава честотата на затлъстяването особено в Западните страни. Наблюдава се повишена честота на затлъстяване и в област Окинава, Япония, т.е. места, които живеят по т.нар. „Западен начин“ на живот. Затлъстяването се асоциира с проблеми с въглехидратния и липидния метаболизъм, развитие на захарен диабет, сърдечно-съдови и ракови заболявания. Затлъстяването оказва съществено влияние и върху менструалния цикъл и овулацията при жените. Повече за проблема със затлъстяването и Метаболитния синдром може да прочетете тук.

Затлъстяването се асоциира със сериозни репродуктивните нарушения. С увеличаване на  телесното тегло се увеличава честотата на менструалните нарушения, репродуктивните неуспехи, гестационния диабет. Проблемите с репродукцията, т.нар. инфертилитет, жени със синдром на поликистозни яйчници (СПКЯ/PCOS) са описани за първи път от Stein и Leventhal. СПКЯ се асоциира с нарушение в овулацията, инфертилитет, повишени мъжки полови хормонии и типична ехографска картина на яйчниците. При около 40-50% от жените със СПКЯ се установява инсулинова резистентност (ИР) особено при затлъстелите жени. Затлъстяването (Индекс на Телесна Маса-ИТМ>30 кг/м2) и наднорменото тегло (ИТМ > 25 кг/м2) се асоциират с ановулаторни цикли (без овулация) и репродуктивни нарушения. Информация за инсулиновата резистентност може да намерите тук. Завишеният ИТМ и ИР се асоциира също така и с повишена честота на спонтанните аборти. Също така, редукцията на телесната маса при затлъстели жени подобрява репродуктивната функция при жени със затлъстяване на инсулинова резистентност. Използването на лекарства от групата на инсулиновите очувствители като метформин подобрява  менструалния цикъл и овулацията при жени с СПКЯ.

Инсулинова резистентност и мастна тъкан

Мастната тъкан представлява огромен ендокринно активен орган секретираща биоактивни субстанции, наречени адипоцитокини. Основни адипоцитокини, които играят роля в нарушения при метаболитен синдром, са тумор некротизиращ фактор алфа (TNF alfa), лептин, инхибитор на плазминогеновия активатор (PAI). Натрупването на повече висцерална мастна тъкан води до увеличаване на свободните мастни киселини и адипоцитокините, което от своя страна индуцира и влошава ИР.

Инсулинова резистентност, високи нива на инсулин (хиперинсулинемия) и повишени мъжки полови хормони (хиперандрогения) при жени

Хиперинсулинемията корелира право пропорционално с хиперандрогенемията, както при слаби, така и при затлъстели жени със PCOS. Предполага се, че повишаването на мъжките полови хормони се дължи на повишена продукция едновременно от яйчници и надбъбреците при жени. Повече за мъжките полови хормони при жени може да прочетете тук. Предполага се, че инсулинът чрез своя рецептор индуцира синтезата на андрогени в яйчници и надбъбреци като увеличава чувствителността на тека клетките на яйчника към лутеинизиращия хормон (ЛХ). Подобряването на ИР и намаляването нивата на инсулина в кръвта води до чувствителна редукция на андрогените. Високите нива на инсулина оказват потискащ ефект върху продукцията на секс-хормон свързващ белтък (SHBG), който се образува в черния дроб. Това води до повишаване фракцията на свободните андрогени, респективно до по-изразен ефект и изява на вирилизация.

Инсулинова резистентност/хиперинсулинемия и промени в яйчниковата функция

Характерен ехографски образ при PCOS е наличие на много и малки антрални фоликула (над 12 броя, под 10 мм.), дори и в единия яйчник. Теорията за спиране развитието на фоликули в ранна фаза на менструалния цикъл (МЦ), т.нар. ранна фоликуларна фаза, се базира на патологична секреция на ЛХ, което води прекратяване диференциацията на гранулозните клетки в яйчника. Този ефект на ЛХ върху яйчника се усилва многократно от високите нива на инсулина, което води до т.нар. арест на растежа на фоликули. Високите нива на андрогени, характерно за ИР и PCOS, се превръщат в естрогени, които допълнително стимулират секрецията на ЛХ, чрез гонадотроп-освобождаващия хормон от хипоталамуса.  Описаните нарушения водят до влошаване процеса на зреене на доминантен фоликул и липса на овулация.

Инсулинова резистентност/хиперинсулинемия и проблеми с имплантацията

По скорошни данни от контролирани проучвания се посочва, че ИР може да засегне функцията на ендометриума, което от своя страна да доведе до проблеми с имплантацията, трудности при забременяването и спонтанни аборти в ранна фаза на бременността. Използването на метформин и лечението на ИР води подобряване на кръвоснабдяването на ендометриума и увеличаване на успеваемостта за имплантация.

Инсулинова резистентност/хиперинсулинемия и ранни спонтанни аборти

Ранните спонтанни аборти, които се дефинират като аборти по време на първия триместър, заемат 30-50% от бременностите при жени с PCOS, което е около три пъти повече от жените без заболявания. Също така, 36-82% от жените с рецидивиращи спонтанни аборти (РСА) имат PCOS. Различни проучвания посочват редукция на РСА от 41.9% до 8.8% при лечение с метформин на жени с доказан PCOS. Лечението с инсулин подобрява въглехидратния метаболизъм и нивата на инсулина. Установяват се положителни резултати от лечение с метформин по време на бременност при жени с PCOS. Не са докладвани данни за тератогенност или физически проблеми при новородени на жени лекувани с метформин. Необходимо е обаче да се направи много добра преценка на ползи и рискове. Започването на лечение е с изричното желание и съгласие на жената. Регулаторните органи посочват, че е необходимо да бъде преустановено лечението с метформин при бременни.

Лечение на ИР и нарушенията в яйчниковата функция

Лечението на нарушенията в яйчниковата функция, които се дължат на затлъстяване и инсулинова резистентност, включва промяна в начина на живот, увеличаване на физическата активност и спазване на адекватен диетичен режим. Възможно е добавяне на лекарствени препарати, в случай че промяната в стила на живот не е дала необходимите резултати. Групите медикаменти, които се използват за лечение на ИР са бигваниди (метформин) и тиазолидиндиони (пиоглитазон). Метформин се използва за лечение на пациентки с нарушения в овулацията при PCOS. Този подход се е доказал като високо ефективен с честота на индуцирана овулация от 46%. Добър ефект върху овулаторните нарушения има и пиоглитазона, увеличаващ честота на овулацията с 57% в сравнение с плацебо. Механизмът на действие на двете групи медикаменти е различен.

Метформин е препарат за перорален прием, категория „В“ при бременни, който се използва като първа стъпка при лечение на захарен диабет тип 2. Осъществява ефекта си по различни механизми като намаляване на глюкозната абсорбция, потискане на чернодробното образуване на глюкоза, намаляване на индекса на телесна маса (ИТМ). Установено е също така, че метформин потиска директно образуването на андрогени в тека клетките на яйчника. Нежеланите лекарствени реакции (НЛР) на метформина са свързани основно с гастроинтестиналния тракт като болки, дискомфорт, гадене, диария.

Тиазолидиндионите също се използват за понижаване на кръвната захар при пациенти със захарен диабет 2. Механизмът на действие е свързан с ефект върху адипоцитите (клетките на мастната тъкан) и свързване с ядрен рецептор наречен: Peroxisome proliferator-activated receptor y (PPARy). Това води до диференциация на адипоцитите и подобряване на инсулиновата чувствителност. НЛР на пиоглитазон са свързани основно с повишаване на телесната маса и задържането на телесни течности. Използването и на двата медикамента подобрява овулацията, увеличава шанса за забременяване и намаля шанса от спонтанни аборти. Лечението с метформин и пиоглитазон не крие риск от драстично понижаване на кръвната захар (хипогликемия).

Заключение:

Затлъстяването и захарен диабет тип 2 са истинско предизвикателство за модерното общество. Наред с увеличаващата се честота на затлъстелите лица нарастват и усложненията от страна на сърдечно-съдова система, проблеми с опорно-двигателната система, репродуктивни проблеми. Инсулиновата резистентност е неизменна част от патологичните механизми развиващи се при затлъстяване и захарен диабет тип 2. ИР е в основата и на поликистозния овариален синдром дори и при слаби жени. Промяната на стила на живот и стартирането на адекватно лечение са от изключителна важност за да се предотвратят нежеланите последствия от ИР.

Добрите резултати от лечението с инсулинов очувствители по отношение на трудностите със забременяването и спонтанните аборти са доказателство за адекватния подход при тези състояния.