Нива на TSH по време на бременност

Въведение в проблема TSH и бременност

Физиологията на щитовидната жлеза се променя по време на бременността и това налага използването на специфични за това състояние референтни граници за TSH и FT4, за да се оцени адекватно състоянието на щитовидната жлеза преди, по време и след бременността. Понастоящем често използвани стойности за горна граница на TSH са: до 2.5 mU / l през първия триместър и до 3.0 mU / l през втория или третия триместър . Това се основава на международните насоки от Американската тиреоидна асоциация от 2011, Ендокринното общество (2012) и Европейската тиреоидна асоциация (2014) [2–4]. Цитираните научни организации препоръчват да се изчислят референтните диапазони за TSH и FT4 за всяка една етническа група и лаборатория. Поради факта, че това е трудно изпълнима задача, повечето центрове се придържат към стандартните препоръки и при липса на лабораторно специфични референтни граници, фиксираните горни граници за TSH са 2.5 mU / l в първия и 3.0 mU / l през втория и третия триместър. Последните проучвания обаче показват, че тези стойности на ТСХ могат да доведат до свръх диагностика и ненужно лечение или дори прекомерно използване на тиреоидни хормони. Въз основа на редица контролирани проучвания, Американската тиреоидна асоциация през 2017 г. актуализират препоръките относно горната граница за TSH по време на бременност.

В основите на проблема

Различни проучвания показват, че с използването на фиксирани горни граници на TSH, 8-28% от бременните имат концентрация на TSH, която се счита за твърде висока [5, 6]. Тези цифри са много по-големи от приблизително 3–4%, които биха имали твърде висок TSH, ако за определяне на горните граници за TSH се използват референтни диапазони, базирани на населението. Назначаването на заместително лечение с левотироксин на при 8–28% от жените е неоправдано и вероятно ще причини повече вреда, отколкото полза. Други данни показват, че горната граница за TSH трябва да бъде по-висока. Чрез обобщаване на 14 проучвания, които изчисляват специфични за популацията референтни граници за TSH и / или FT4, показва, че в повече от 90% от всички проучвания, горната граница за TSH е над 2,5 или 3,0 mU / l. [7]. Освен това, малкото проучвания, проведени в популация, в която е доказано, че няма дефицит на йод, показват горна граница за TSH от 4.04 и 4.34 mU / l [7].

Насоки на ATA за 2017 г. :

Препоръките на Американската Тиреоидна Асоциация, гласят, че е необходимо да се изчислят специфични за бременността и специфичните за лабораторията диапазони на TSH и FT4
Ако това не е възможно, възприемане референтна граница от литературата, която е получена, използвайки подобен анализ и за предпочитане също в популация със сходни характеристики (т.е. етническа принадлежност, BMI, йоден статус).
В слчай, че първите два подхода не са възможни, извадете 0,5 mU / l от референтния диапазон без бременност (който в повечето центрове би довел до границата от около 4,0 mU / l).
Лабораторно специфичните референтни диапазони по-добре идентифицират жените с гестационна дисфункция на щитовидната жлеза, отколкото референтните диапазони, определени от друга методология. Изчисляването на специфични за лабораторията референтни граници не е трудно и всяка болница, в която се осигурява пренатална грижа, може да осигури подобни стойности.

Адекватни референтни граници могат да бъдат получени чрез избиране на най-малко 400 бременни жени с едноплодна бременност, без предшестващо заболяване на щитовидната жлеза, които не използват медикаменти, повлияващи функцията на щитовидната жлеза, които не са подложени на лечение с IVF и са TPOAb отрицателни [7]. Изчисляването на такива референтни граници незабавно ще подобри качеството на клинично диагностициране на тиреоидната дисфункция по време на бременност.

Въпреки че изглежда ясно, че фиксираните горни граници на TSH от 2,5 mU / l или 3,0 mU / l вече не могат да се считат за адекватни, новите ATA насоки изглежда правят едно изключение. Актуалнните препоръки показват, че лечението с левотироксин може да се разглежда за TSH над референтния диапазон (>4.0 mU/L) при TPOAb отрицателни жени, докато за TPOAb положителното лечение на жените може да се счита от TSH над 2,5 mU / L [9]. Това се основава на данни от обсервационни проучвания, показващи, че съществува по-висок риск от спонтанен аборт и преждевременно раждане при TPOAb позитивни жени с високи нормални концентрации на TSH (т.е. над приблизително 2.5 mU / L). Въпреки това, новите проучвания, публикувани малко след публикуването на новите насоки, не могат да покажат никакъв благоприятен ефект от лечението с левотироксин при жени с TSH над 2,5 mU / L, но намират полезни ефекти за жени с TSH над 4,0 mU / L [11]. -13]. Необходими по-големи проучвания, за да се потвърдят тези находки и да се определи истинската концентрация на TSH, от която се увеличава резултатът от клиничните нежелани резултати.

Да се доверим на TSH?

Въпреки че стойностите на TSH са поставени на фокус, дефиницията на тиреоидна дисфункция зависи също и от концентрацията на FT4. Например, при хипотетичен пациент с TSH от 5,5 mU / l, концентрацията на FT4 ще реши дали има открит хипотиреоидизъм или субклиничен хипотиреоидизъм. Разликата между тези клинични заболявания може да има сериозни последици за терапевтичния подход.

Заключение

В заключение препоръчително е да се започне популационно проучване, за да се определи специфични за българска популация или за конкреатна лаборатория референтни граници за TSH и FT4. Ако няма абсолютно никаква възможност за това, търсенето в литература за идентифициране и приемане на референтни граници от подобна лаборатория би било най-добрата алтернатива. Въпреки че е много вероятно използването на 2,5 и 3,0 mU / L като горна граница ще доведе до прекомерно лечение, са необходими бъдещи проучвания, за да се установи дали лечението с левотироксин при жени с TSH или FT4 извън референтните граници на популацията има благоприятен ефект.

Използван източник:

The upper limit for TSH during pregnancy: why we should stop using fixed limits of 2.5 or 3.0 mU/l. Tim. I. M. Korevaar.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5963163/