Понастоящем броят на хората с диабет в България е 577 124 (9,6% от населението ≥ 20-годишна възраст). В България около 222 433 души (3,7% от населението ≥ 20-годишна възраст) са с предиабет, състояние, което може да прогресира до захарен диабет, ако не бъде диагностицирано и лекувано своевременно. Адекватното лечение на диабета е много важно, за да се забави развитието на усложненията на диабета, които могат да бъдат животозастрашаващи.
Тенденцията е към завишаване на честотата на захарния диабет, както в полза на диабет тип 2, така и за тип 1. Затлъстяването, метаболитният синдром и намалената физическа активност са в основите на развитието на нарушения във въглехидратния метаболизъм, инсулинова резистентност и захарен диабет.
Захарният диабет е метаболитно заболяване,което се характеризира с хипергликемия. Това може да бъде в резултат на нарушена инсулинова секреция,нарушено инсулиново действие или комплексно от двете причини.
Навременното диагностициране на завищаване на кръвната захар, предиабетните състояния – нарушена гликемия на гладно и нарушен глюкозен толеранс, инсулинова резистентност и захарен диабет, е изключително важно. Това е ключов момент в предотвратяването на негативните последствия високите нива на кръвни захари и увреждането на таргетни органи – бъбреци, очи, сърце.
Д-р Виктория Петрова е специалист-ендокринолог в Пловдив с над 8 години медицински стаж.
Завьршва ЕГ ‘’Иван Вазов’’ с профил испански, руски и английски език през 2009 г.
Придобива диплома „Магистър-лекар“ към Медицински университет-Пловдив през 2015г. По време на следването взима уастие в интернационални конференции, специализира с Еразъм в Португалия. Специализира в „Клиника по ендокринология и болести на обмяната“ кьм УМБАЛ „Свети Георги“, а своята специалност придобива през 2023г. Има богат клиничен опит, като е работила в спешно отделение и отделение по пулмология и фтизиатрия, взема учвастие в медицински проучвания. По време на специализацията се обучава и провежда свободно ехографска диагностика на щитовидна жлеза. Член е на Бьлгарското дружество по ендокринология.
За да запишете час за преглед, моля, натиснете тук или на телефон 0877897733. За въпроси може да използвате и имейла адреса: ikiv_bg@abv.bg
Хипогликемията при захарен диабет се дефинира като състояние, при което се установяват ниски плазмени глюкозни нива ( <4.0/<3.9 ммол/л според различни препоръки).
Най-честите причини за хипогликемия при захарен диабет са:
Лечение с инсулин- по-високи дози инсулин; инжектиране на несъответен вид инсулин; технически проблеми с инжектиращите устройства и инжекционната техника
Лечение с перорални хипогликемизиращи средства – по-високи дози инсулинови секретагози (сулфонилурейни препарати –СУП , меглитиниди) ; прием на СУП съвместно с медикаменти, които потенцират глюкозопонижаващия им ефект (салицилати, варфарин, пропранолол и др.)
Недостатъчен прием на въглехидрати, гладуване.
Забавено изпразване на стомаха – при автономна диабетна невропатия (гастропареза).
Прием на алкохол – потиска ендогенната глюкозна продукция.
Прекомерна физическа активност.
Повишена инсулинова чувствителност – след редукция на тегло, възстановяване след инфекция, лактация, менопауза.
Бъбречна недостатъчност – поради намален клирънс на инсулина и нарушена бъбречна глюконеогенеза.
Бременност – поради високата консумация на глюкоза от фетуса през първия триместър.
Прием на медикаменти, които потенцират действието на инсулина – алфа липоева киселина, АСЕ – инхибитори и др.
Съществуват няколко защитни хормонални механизми при хипогликемия . Благодарение на тях се гарантира поддържане на баланса на глюкозата.
Първата физиологична защита срещу хипогликемия е намаляване на секрецията на инсулин, което благоприятства увеличаването на чернодробната глюкозна продукция с намаленото и усвояване от мускулите. Снижение на инсулиновата секреция обичайно настъпва при спадане на кръвната захар под 4,6 ммол/л.
Втората физиологична защита е увеличаване на секрецията на глюкагон. Това стимулира черднодробната глюкозна продукция чрез стимулиране на гликогенолизата.
Третата физиологична защита е увеличаване на секрецията на адреналин от медулата на надбъбрека. Това води до увеличена чернодробна глюкозна продукция чрез стимулиране на гликогенолизата, стимулиране на липолизата в мастната тъкан и глюконеогенезата в черния дроб.
При кръвна захар ~ 3,7 ммол/л се освобождава растежен хормон. Той директно активира липолизата в адипоцитите , с което се осигуряват мастни киселини като субстрат за глюконеогенеза в черния дроб и бъбреците.
При кръвна захар ~ 3.2 ммол/л се освобождава кортизол. Той стимулира липолизата и белтъчния катаболизъм като по този начин се стимулира превръщането на аминокиселините в глюкоза.
Клинични прояви:
Клиничните прояви при хипогликемия се реализират в две фази – автономна и невроглюкопенична.
Автономните прояви включват тремор, сърцебиене, изпотяване, безпокойство и чувство на глад. Те настъпват при спадане на плазмената глюкоза под 3.3 ммол/л.
Невроглюкопеничните прояви се изразяват в трудно концентриране, слабост, сънливост, обърканост, зрителни смущения, затруднения в говора, загуба на съзнание. Те настъпват при спадане на плазмената глюкоза под 2.8 ммол/л.
Трябва да се има предвид, че реакциите на хората по време на невроглюкопеничната фаза са твърде индивидуални и непредсказуеми . Те могат да се изразяват в плач, смях, скандално поведение, агресия и други. По принцип и особено при диабетици с тежка невропатия и нарушен адренергичен отговор към хипогликемия (нарушен усет) всяко абнормно поведение може да бъде изява на настъпила, но неосъзната тежка хипогликемия.
Прояви на нощната хипогликемия: Тя може да се изразява в ярки сънища или кошмари, безпокойство по време на сън, сутрешно главоболие или нощно изпотяване.
Ефект на Сомоджи (Somogyi) -рибаунд хипергликемия, високо ниво на кръвната глюкоза поради ниско ниво преди това. В някои случаи високата кръвна захар сутрин може да насочи към търсене на преживяна нощна хипогликемия. В резултат на мобилизиране на контраинсуларните механизми се получава релативна сутрешна хипергликемия (ефект на Сомоджи). За да се потвърди наличието на нощна хипогликемия е необходимо измерване на кръвната захар между 2 и 3 часа.
Поведение при хипогликемия:
Правилото ‘‘15-15‘‘ –Пациентът трябва незабавно да приеме 15гр. бързорезорбируеми въглехидрати ( например 1 супена лъжица захар или 150мл. напитка съдържаща захар) и да измери кръвната си захар след 15 мин. Обичайно след това признаците на хипогликемия трябва да отзвучат.
Глюкагон – При по-тежка хипогликемия, когато пациентът не може да приеме захар през устата или е безсъзнание , трябва да се инжектира глюкагон. При възрастни и деца над 25кг. се инжектира 1мг. глюкагон мускулно, подкожно или венозно. Ефектът настъпва след 5-10мин.
Глюкозен разтвор – прилага се венозно от обучен персонал. Препоръчва се приложение на 50мл. 40% разтвор на глюкоза. Ефектът настъпва след около 5мин.
При липса на глюкагон и невъзможност за инжектиране на глюкозен разтвор се препоръчва втриване на мед, глюкозен гел или сироп в букалната лигавица.
При пациент със захарен диабет и в безсъзнание при невъзможност за измерване на кръвната захар, поведението трябва винаги да бъде като при хипогликемична кома.
Използвани източници:
Захарен диабет –проф. д-р Цветелина Танкова
Спешни състояния и периоперативни проблеми при ендокринните болести – проф. д-р Михаил Боянов
Спешни състояния в ендокринологията- проф. Жулиета Геренова
https://endokrinolog.bg/wp-content/uploads/2021/08/t2d-clinical-hypoglycemia-symptoms-treatment.jpg5601468adminhttps://endokrinolog.bg/wp-content/uploads/2018/02/logo-2.pngadmin2021-08-01 20:06:122021-08-01 20:06:13Хипогликемия при захарен диабет – причини, клинични прояви и поведение
Посвещавам тази статия на всички хора със захарен диабет и повод световния ден за борба с диабета 14-ти ноември.
В Европейския регион има около 60 милиона души с диабет, или около 10,3% от мъжете и 9,6% от жените на възраст над 25 години. За различните видове диабет може да прочетете тук
Разпространението на диабета се увеличава сред всички възрасти в Европейския регион, най-вече поради увеличаване на наднорменото тегло и затлъстяване, нездравословна диета и физическо бездействие.
В световен мащаб високата кръвна захар убива около 3,4 милиона души годишно. Почти 80% от тези смъртни случаи се случват в страни с ниски и средни доходи, а почти половината са хора на възраст под 70 години. СЗО прогнозира, че смъртността от диабет ще се удвои между 2005 и 2030 г.
Ноември е месецът за осведоменост за диабета, важна възможност за повишаване на информираността относно предизвикателствата, пред които са изправени над 422 милиона души в света, живеещи с диабет. Тазгодишната кампания за информираност на обществото за диабета е още по-важна предвид пандемията на COVID-19.
Хората с диабет са изложени на повишен риск от развитие на по-сериозни усложнения от COVID-19. Хората с диабет тип 1 са 3,5 пъти по-склонни да умрат в болница поради COVID, отколкото тези без диабет. Настоящата криза направи живота още по-труден за хората с диабет, поради което работата, която вършим, за да се застъпваме за хората с диабет, е толкова важна.
Искам да Ви представя информация относно важни въпроси, касаещи COVID-19 и захарен диабет:
Въпрос: Дали хората с диабет са по-склонни да получат COVID-19?
Отговор: Няма достатъчно данни, за да се покаже дали хората с диабет са по-склонни да бъдат инфектирани с COVID-19, отколкото общата популация. Проблемът, с който се сблъскват хората с диабет, е, че е по-вероятно да имат по-тежки усложнения, ако го получат, а не по-голям шанс за заразяване с вируса. Освен това, колкото повече здравословни проблеми има някой пациент (например диабет плюс сърдечни заболявания), това увеличава риска от сериозни усложнения от COVID-19. Възрастните хора също са изложени на по-висок риск от усложнения, ако бъдат заразени с вируса.
Докато броят на заразените нараства с разпространението на вируса, очакваме смъртността – броят на хората, които умират от вируса – да намалее, докато се усъвършенстват подходите за лечението му.
Въпрос: Хората с диабет имат ли по-голям шанс за сериозни усложнения от COVID-19?
Отговор: Хората с диабет са по-склонни да имат сериозни усложнения от COVID-19. По принцип хората с диабет са по-склонни да имат по-тежки симптоми и усложнения, когато са заразени с какъвто и да е вирус.
Рискът Ви да се разболеете сериозно от COVID-19 вероятно ще бъде по-нисък, ако диабетът Ви е добре контролиран. Наличието на сърдечни заболявания или други усложнения в допълнение към диабета може да увеличи риска от сериозно протичане на COVID-19. Подобно на други вирусни инфекции, тъй като повече от едно придружаващо заболяване затруднява организма Ви да се бори с инфекцията.
Вирусните инфекции могат да причинят възпаление, което допълнително да влоши гликемичния контрол при хора с диабет.
Въпрос: Различни ли са рисковете за хората с диабет тип 1 и тип 2?
Отговор: Световният център за борба със заразните заболявания (CD) https://www.cdc.gov/ продължава да актуализира уебсайта си. Понастоящем те съобщават, че хората на всяка възраст с придружаващи заболявания, включително диабет тип 2, са изложени на повишен риск от тежко заболяване от COVID-19.
Въз основа на това, хората с диабет тип 1 или гестационен диабет може да са изложени на повишен риск от тежко протичане на COVID-19. Тъй като COVID-19 е ново заболяване, няма все още достатъчно информация.
Важно е да запомните, че хората с двата типа диабет могат да се различават според възрастта си, усложненията, които са развили и колко добре са успели да контролират диабета си. Хората, които вече имат свързани с диабета усложнения вероятно ще имат по-лоша прогноза, ако се заразят с COVID-19.
Въпрос: Причинява ли COVID-19 диабет?
Отговор: Все още нямаме доказателства дали COVID-19 причинява диабет.
Въпрос: Трябва ли да се притеснявам за ДКА (диабетна кетоацидоза)?
Когато са болни от вирусна инфекция, хората с диабет са изправени пред повишен риск от ДКА (диабетна кетоацидоза), често срещан от хора с диабет тип 1.
ДКА може да усложни приема на течности и да настъпят промени в нивата на електролитите. Това е изключително важно при лечението на сепсиса. Сепсисът и септичният шок са едни от по-сериозните усложнения, пред които някои хора с COVID-19 могат да бъдат изправени.
Ако кръвната Ви захар е регистрирала високо (над 14 mmol/l) повече от 2 пъти подред, проверете за кетони.
Въпрос: Различава ли се COVID-19 от сезонния грип?
Отговор: COVID-19 се оказва по-сериозно заболяване от сезонния грип при всички, включително хората с диабет. Всички стандартни предпазни мерки за избягване на инфекция, за които се съобщава, са още по-важни при работа с този вирус.
Препоръчителните мерки за безопасност са същите като при грип. Това вкючва често миене на ръцете, както и носенето на предпазни маски.
Въпрос: Какви са симптомите и предупредителните знаци, за които трябва да внимавам? Какво да направя, ако мисля, че ги развивам?
Отговор: Обърнете внимание на потенциалните симптоми на COVID-19, включително температура, суха кашлица, загуба на обоняние и задух. Ако усещате, че развивате симптоми, обадете се на Вашия лекар.
Когато се обаждате:
Измерете и запишете кръвната си захар.
По възможност измерете кетони в урината.
Приемайте достатъчно течности
Бъдете ясни със симптомите си (например: гади ли Ви се? Само запушен нос?)
Задайте вашите въпроси как да контролирате диабета си
Въпрос: Какви са алармиращите признаци и какво трябва да направя, ако ги изпитвам?
Отговор: Обърнете внимание на типичните симптоми при COVID-19, незабавно потърсете медицинска помощ при проявата им. При възрастни алармиращите симптоми включват:
Затруднено дишане или задух
Постоянна болка или натиск в гърдите
Унесеност и промяна в съзнанието
Синкави устни или лице
Въпрос: Какво трябва да направя, за да предотвратя разпространението на COVID-19 в дома си? Какво да направя, ако някой от моето домакинство има вируса?
Отговор: За хората с хронични заболявания, включително диабет, здравите членове на семейството в домакинството трябва да се държат така, сякаш представляват значителен риск за тях. Например, те трябва да са сигурни поддържат добра лична хигиена, да си измият ръцете, преди да се хранят. Ако е възможно, трябва да се осигури защитено пространство за уязвими членове на домакинството и всички прибори и повърхности да се почистват редовно.
Ако член на вашето домакинство е болен, не забравяйте да му предоставите самостоятелна стая, ако е възможно. Помолете само един член на семейството да се грижи за него и помислете за осигуряване на допълнителни защити или по-интензивни грижи за членове на домакинството на възраст над 65 години или със съответните хронични заболявания. Научете повече за това как да запазите дома си в безопасност тук
Въпрос: Ще повлияе ли COVID-19 на достъпа ми до инсулин и други консумативи за диабет?
Отговор: Водещи производители съобщават, че COVID-19 не оказва влияние върху настоящите им възможности за производство и дистрибуция на инсулин и други доставки в момента. Продължаваме да наблюдаваме ситуацията и ще предоставяме актуализации, ако нещо се промени.
Оралният глюкозо-толерантен тест (ОГТТ) или т.нар. натоварване с глюкоза е един от най-използваните функционални тестове в ендокринологията.
Чрез теста се прави функционална оценка на въглехидратния метаболизъм. Резултатите от теста могат да ни дадат яснота дали има предиабетно състояние като нарушена гликемия на гладно или намален глюкозен толеранс, а също и служи за поставяне на диагноза захарен диабет. Освен това в хода на теста се изследва имунореактивен инсулин (ИРИ) в кръвта. Нивата му служат за установяване на инсулинова резистентност. Повече за инсулинова резистентност може да прочетете тук: https://endokrinolog.bg/2020/03/07/insulinova-rezistentnost/
ОГТТ се използва и при диагностика на захарен диабет по време на бременността като тогава НЕ се изследва инсулинът в хода на теста.
Специфичен метод е и за диагностика на хиперсоматотропизъм (гигантизъм, акромегалия).
Необходимо е тестът да бъде проведен според препоръките, тъй като неспазването им може да отчетат фалшиво положителни или отрицателни резултати по отношение на цитираните заболявания. А ето и начина по който се провежда Оралният глюкозо-толерантен тест (ОГТТ):
Как да се подготвите
Без да е необходима специална подготовка, преустановете храненето и приема на течности 8 часа преди теста. Купете от аптеката 75 гр. глюкоза на прах и 500 мл. вода. Необходимо е 300 мл. вода за провеждане на теста.
Моля, изследвайте и двата показателя !!!
Какво се прави?
В 8ч сутринта се взема венозна кръв за изследване на кръвна захар и инсулин (ИРИ).
75 гр. глюкоза на прах се разтваря в около 300 мл вода. Полученият разтвор се изпива за 5 мин
В 9ч – вземане на венозна кръв за кръвна захар и инсулин
В 10ч – вземане на венозна кръв за кръвна захар и инсулин
Какво е необходимо да запомня?
По време на теста не се приемат никакви храни и течности. Пациентът е необходимо да бъде в покой и да не се движи. Разтворената глюкоза във вода е необходимо да се изпие за 5 мин.!
https://endokrinolog.bg/wp-content/uploads/2020/10/Molecular-structure-of-d-glucose.png460553adminhttps://endokrinolog.bg/wp-content/uploads/2018/02/logo-2.pngadmin2020-10-24 14:13:342020-10-24 14:13:36Как се провежда орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ)?
Гестационен диабет е заболяване , при което по време на бременност се установяват повишени нива на кръвна захар за първи път в живота на жената и без да е имала вече поставена диагноза захарен диабет. Гестационният захарен диабет възниква в резултат на синергичното действие между променената инсулинова секреция и повишената инсулинова резистентност.
Бременността е състояние характеризиращо се с физиологична изява на инсулинова резистентност. През този период се наблюдават значими промени във въглехидратния толеранс. В първия триместър, под влияние на естрогените и прогестерона, намалява нивото на глюкозата на гладно. Под влияние на тези хормони през първата половина на бременността β-клетките на панкреаса отделят по-голямо количество инсулин. Това води до повишено използване на кръвната захар от организма, което е причина за понижение на нивото и на гладно. Във втората половина на бременността, поради увеличените плацентарни хормони като например палцентарния лактоген, които имат контраинсуларно действие, намалява чувствителност на тъканите към инсулина. Това от своя страна води до развитие на инсулинова резистентност. В резултат на това се повишава нивото на плазмената глюкоза на гладно и съответно се улеснява активният транспорт на глюкозата към плода. Интересен факт е, че нивото на глюкозата в плода представлява 80% от това в майката. По време на бременността голямо влияние върху въглехидратния метаболизъм и развитието оказва и щитовидната жлеза. Повече по темата може да намерите тук.
Във втората половина на бременността могат да настъпят нарушения във въглехидратния толеранс под формата на гестационен диабет, който след бременността отзвучава. При някои бременни обаче гестационният диабет е важен ‘‘тест‘‘, който разкрива предразположеност на жената да развие диабет тип 2 в бъдеще. С напредването на бременността производството на хормони от плацентата се засилва, като това обяснява и изявата на гестационния диабет към края на втория, началото на третия триместър.
За различните видове диабет може да прочетете повече тук.
Рискови фактори за развитие на гестационен диабет:
Жени с наднормено тегло и затлъстяване – ИТМ ≥ 30 kg/m2
Възраст на майката – над 30год.
Анамнеза за гестационен диабет при предишна бременност
Анамнеза за едър плод при предходна бременност
Фамилна анамнеза за захарен диабет
По време на първата пренатална консултация (8-12 гестационна седмица) при наблюдаващия акушер-гинеколог се препоръчва оценка на рисковите фактори за развитие на гестационен диабет. При наличието на 1 или повече рискови фактори се препоръчва извършване на профилактично изследване за диабет (скрининг) през втория триместър на бременността- между 24-та и 28-ма гестационна седмица наречен орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) или обременяване с глюкоза.
Диагноза
Диагнозата гестационен захарен диабет се поставя, когато по време на бременност при изследване на кръвната захар се установят :
плазмена глюкоза на гладно ≥5,1 mmol/l;
плазмена глюкоза на 1-ви час при ОГТТ ≥10,0 mmol/l
плазмена глюкоза на 2-ри час при ОГТТ ≥8,5 mmol/l;
Повече информация за честотата на гестационен захарен диабет сред различните популации може да намерите тук.
Клинична картина
Симптомите най-често са слабо изразени и неспецифични . Възможно е да няма никакви оплаквания или да са налице оплаквания , които се срещат и при бременни жени без диабет. Може да се наблюдават :повишена жажда, често уриниране, лесна уморяемост, гадене и повръщане, световъртеж и замаяност, голям за срока на бременността плод, податливост към инфекции на пикочните пътища.
Усложнения на бременността при гестационен захарен диабет:
Повишено кръвно налягане и развитие на прееклампсия
Риск от спонтанен аборт-майчината хипергликемия може да има директен тератогенен ефект върху ембриона като причинява хипергликемичен инсулт.
Преждевременно раждане –преди 37 г.с.
Диабетна фетопатия – характеризира се с ексцесивен фетален растеж, при който размерите на раменния пояс на плода надвишават диаметъра на главата му. Причината е майчината хипергликемия, която причинява фетална хипергликемия и стимулира феталния панкреас, който реагира със свръхпродукция на инсулин. Хиперинсулинемията потенцира действието на инсулиноподобни растежни фактори, които ускоряват темпа на растеж и причиняват фетална макрозомия.
Повишен риск от вродени аномалии на плода-най-често срещани са дефектите в развитието на феталното сърце, ЦНС и скелета.
Интрапартален риск-Фетусите на майки с диабет са с повишен риск от настъпване на две големия усложнения при раждане-асфиксия или родова травма. Хипергликемията, тъканната хипоксия и уврежданията на съдовия ендотел са факторите, които могат да влошат състоянието на плода и да причинят асфиксия по време на маточните контракции. Най-честата проява на родов травматизъм е раменната дистокия.
Неонатален респираторен дистрес синдром – хипергликемията и хиперинсулинемията инхибират продукцията на белодробния сърфактант и забавят синтеза на фосафатидилглицерола. Тахипнеята е основен симптом на респираторния дистрес синдром.
Неонатална хипогликемия
Полицитемия и жълтеница на новородените – Основният механизъм за появата на полицитемията е повишената продукция на еритропоетин. Полицитемията и свързаният с нея хипервискозитет могат да резултират в редица неонатални усложнения-некротизиращ ентероколит,тромбоза на реналните вени, нарушена белодробна перфузия и сърдечна конгестия. Повишената деструкция на еритроцитите и чернодробната незрялост са причини за поява на неонатална хипербилирубинемия.
Риск от развитие на диабет тип 2 – децата, родени от бременност, протекла с гестационен диабет имат 8 пъти по-голям риск да развият захарен диабет тип 2.
С 42% се увеличава риска от раждане на деца с аутизъм при бременни с установен гестационен диабет през първите 26 седмици от бременността.
Лечение
Промяната в хранителния и двигателния режим на бременната жена е най-важната стъпка за нормализиране на кръвната захар. Препоръчително е белтъчният внос да е около 18–20%, мазнините 25–30%, въглехидратите (при налично затлъстяване) да се ограничат до 35–40%. За бъдещите майки е най-добре да се хранят три пъти дневно с няколко междинни закуски според индивидуалните нужди. Физическата активност от своя страна стимулира използването на глюкоза от клетките и така понижава нивата й в кръвта. 30 мин лека физическа активност 5 дни в седмицата осезателно подобрява контрола на гестационния диабет. При липса на ефект от хранителния режим и физическото натоварване за понижаване на кръвната захар се налага и медикаментозна терапия. Предпочитано е приложението на инсулин.Прилага се базално-болусен интензифициран инсулинов режим.
Критерии за оценка на метаболитния контрол
Добър – HbA1c под 7.0% ; Задоволителен-HbA1c между 7.1-8 %; Лош – HbA1c над 8.1%.
Време и начини на родоразрешение
Всички жени със захарен диабет се хоспитализират в 36 г.с за проследяване състоянието на плода и определяне на времето за родоразрешение. Бременните жени с хипертония, нефропатия или абнормен фетален растеж се хоспитализират в 34-35г.с.При бременни с добър метаболитен контрол и липса на ултразвукови даннни за макрозомия раждането може да бъде по естествен механизъм, най-добре в периода 38-39г.с. В случаите с ускорен фетален растеж и ултразвукови данни за макрозомия е необходимо извършване на цезарово сечение, но не преди 38г.с.,поради риск от раждане на деца с белодробна незрялост.
Терапевтично поведение в периода след раждане
При жените с ГЗД лечението в постпарталния период продължава по начина, прилаган през бременността. На 20-ти ден след раждането инсулинолечението се спира ,за да се прецени метаболотната компенсация. Скрининг за персистиращ захарен диабет се провежда 6-12 седмици след раждането при жени с гестационен захарен диабет чрез провеждане на ОГТТ със 75g глюкоза. Използват се обичайните критерии на СЗО за диагноза на захарен диабет, а не критериите по време на бременност. В тези случаи не се препоръчва използването на HbA1c за диагноза на захарния диабет. Съобразно резултатите от теста се определя по-нататъшното поведение.
Представям Ви клиничен случай на новооткрит захарен диабет на пациент на 60 годишна възраст.
Захарният диабет представлява обменно-ендокринно заболяване, което се асоциира с повишаване на кръвната захар на гладно и след нахранване (хипергликемия). Това може да е резултат от нарушение на инсулиновата секреция, на инсулиновото действие или на двете заедно (Аlberti, K.G.M.M,1998 год.).
Глюкозата е основен енергиен източник за организма. Приемаме глюкоза с храната под формата на въглехидрати. Тялото ни също може да произвежда глюкоза от черния дроб чрез процеса наречен глюконеогенеза. След хранене е нормално нивото на кръвната захар временно да се повиши. В този случай панкреасът (задстомашната жлеза) реагира, като произвежда хормона инсулин. Той се освобождава в кръвта, за да възстанови нормалното ниво на кръвната захар след хранене. Инсулинът регулира нивото на кръвната захар, като спомага за навлизането й в клетките. По-голямата част от кръвната захар отива в мускулните клетки, където се изразходва като енергия. Тази част, която остане неизползувана, се натрупва като резерв на организма под формата на гликоген и мазнини в черния дроб, мускулите и мастната тъкан. Те се използват, когато организмът се нуждае от допълнителна енергия при по-голямо физическо натоварване, спадане на кръвната захар под нормата (хипогликемия) или друго заболяване.
При захарния диабет е налице нарушение в усвояването на доставената чрез храната енергия само от определени тъкани и органи, които са зависими от инсулина – мускули, черен дроб и мастна тъкан. Останалите тъкани и органи като мозъка, бъбреците, еритроцитите (червените кръвни клетки) не се нуждаят от инсулин за усвояване на глюкозата. За физиологичния принцип на действие на инсулина може да прочетете: https://en.wikipedia.org/wiki/Insulin
Основно диагностично и терапевтично предизвикателество е диференцирането между захарен диабет тип 1 и тип 2. Правилно поставената диагноза и ключов момент в правилното лечение.
Схващането, което датира от дълги години е, че захарен диабет тип 1 (ЗД1) се развива основно в млада възраст. Съществува генетично предразположение, но при пациенти със ЗД1 обикновено липсва фамилна история за захарен диабет. Откючва се основно под въздействие на външни фактори – стрес, вирусни инфекции и др. При него по-голяма част (над 90%) от панкреасните клетки, които произвеждат инсулин (бета-клетки), са унищожени. Инсулинолечението е единственият вариант и трябва да бъде започнато от момента на поставената диагноза.
Захарен диабет тип 2 се асоциира с „възрастни“ пациенти, среща по-често след 40-годишна възраст и за развитието му влияят редица неблагоприятни рискови фактори каквито са прехранването, обездвижването, затлъстяването, стресът и употребата на някои медикаменти.
При хората със захарен диабет тип 2 инсулинът, който панкреасът им произвежда, не може достатъчно добре да контролира повишените нива на кръвната захар. Това може да е резултат от неспособността на панкреаса да произведе достатъчно количество инсулин при бързото покачване на кръвната захар след хранене или защото инсулинът е с нарушено действие в периферията – състояние, известно като инсулинова резистентност. При инсулинова резистентност клетките в организма не реагират достатъчно на действието на собствения инсулин. Това затруднява преминаването на глюкозата от кръвта в клетките.
Клиничен случай. Пациентка на 60 годишна възраст постъпваща в болнично лечебно заведение с хипергликемия и стойности на кръвна захар над 20 ммол/л, наличие на кетотела в урината и понижено pH на кръвта (данни за метаболитна ацидоза). До момента без данни за захарен диабет. Без фамилна анамнеза за диабет.
От статуса: Клинични данни за метаболитна ацидоза. Индекс на телесна Маса (ИТМ): 20.3 кг/м2.
Клиничен ход на заболяването: При пациентката се проведе водно-солева реанимация с апликация на интра венозен, а в последствие подкожен инсулин. Овладя се острата хипергликемия и се постигнаха нормални нива на кръвна захар на фона на четирикратни апликации на инсулин.
Обсъждане: Представеният клиничен случай е типичен за ежедневната клинична практика в ендокринологично отделение с новодиагностициране на захарен диабет. Особеното е да се направи адекватна диагностична и терапевтична оценка. Възрастта на пациентката насочва специалиста в насока ЗД2. Липсата на фамилна анамнеза, ИТМ на пациентката, начина на изява (остра изява с метаболитна ацидоза), обаче са в насока ЗД1. Препоръчахме изследване на пълен автоимунен панел, предвид насоките за автоимунна генеза на заболяването. Регистрираха се положителни анти-GAD65 антитела (>250 IE/mL при норма 0-10), което е силен аргумент в насока ЗД1. Като допълнение на диагнозата се регистрираха и ниски нива на C-пептид (частица от собствения произведен инсулин), което е в насока ниски нива (инсулинопенично състояние) при пациентката. Правилната диагноза и адекватният терапевтичен подход са основните предизвикателства пред всеки клиницист.
https://endokrinolog.bg/wp-content/uploads/2019/09/insulin-gettyimages-612623568_large.jpg16803200adminhttps://endokrinolog.bg/wp-content/uploads/2018/02/logo-2.pngadmin2019-09-25 04:15:172020-02-09 13:06:09Захарен диабет тип 1 при възрастни: Клиничен случай
1 Захарен диабет тип 1 – Той се дължи на увеждане на бета-клетките на панкреаса. Това обикновено води до абсолютен инсулинов дефицит. Най-често това е автоимунен процес,при който причината бета –клетъчната деструкция не е известна.
Захаран диабет тип 2 – Той се дължи на инсулинова резистентност и инсулинов дефицит.
Специфични типове захарен диабет :
3.1. Генетично обослувен диабет
3.2. Диабет ,при друго заболяване ( хроничен панкреатит, хемохроматоза, тиреотоксикоза и др.)
3.3. Диабет, в резултат от прием на медикаменти ( кортикостероиди, контрацептиви, антинеопластични средства и др.)
3.4. Гестационен захарен диабет- Изразява се за първи път по време на бременността.
В етиологията и патогенезата на видовете захарен диабет участват различни фактори . Приема се,че двата типа са напълно различни заболявания.
Захарният диабет от първи тип е хронично заболяване , при което се наблюдава деструкция на бета-клетките на панкреаса с постепенно отпадане на инсулинова секреция. Това прави заболяването напълно зависимо от лечение с инсулинови препарати. Заболяването е по-характерно за детска и юношеска възраст,но това не изключва изявата му във всяка възраст. Установено е и генетично предразположение. За изява на заболяването са необходими отключващи фактори ,които провокират образуването на антитела спрямо структури на бета-клетките. Има данни,че кравето мляко повишава риска от развитие на диабет тип 1 при кърмачета.
Инсулинът е пептиден хормон,изграден от 51 аминокиселинни остатъка,структурирани в А и В – вериги,свързани по между си с два дисулфидни моста,както и трети мост,който съединява шестата с единадесетата аминокиселина на верига А и точно тази част се свързва с инсулиновите рецептори.
Инсулинът се образува в β-клетките, изграждащи Лангерхансовите острови на задстомашната жлеза – панкреас. Въпреки че панкреасът е жлеза с подчертано външносекреторна функция, т.е. произвежда храносмилателни ензими, една малка част от нея притежава вътрешносекреторно (ендокринно) действие. Именно в тази ендокринна част инсулинът се образува от своя прекурсор – проинсулин. Проинсулинът е биологично неактивно вещество, което след последователното въздействие на няколко ензима се активира и се превръща в инсулин. Така образуваният инсулин не попада директно в кръвообращението, а се натрупва в специализирани секреторни везикули в бета-клетките на панкреаса. Секретирането му в кръвообращението става при получаването на точно определени сигнали, генерирани след приема на хранителни вещества. Най-мощният дразнител, предизвикващ освобождаването на инсулин в кръвообращението, е глюкозата.
След като бъде секретиран, посредством кръвообращението инсулинът достига до всички тъкани в тялото. В мембраната на клетките, изграждащи тези тъкани, са разположени сложно устроени протеини, специализирани за взаимодействие с инсулина – инсулинови рецептори. Противно на разбиранията циркулиращият инсулин не навлиза в клетката, а остава на нейната повърхност и се залавя за тези рецептори. След като влезе в контакт със своя рецептор, инсулинът го активира и поставя началото на серия от сложни реакции. Крайният резултат от взаимодействието инсулин-рецептор е активирането или потискането на определени ензими, които в резултат активират транспорта на глюкоза през клетъчната мембрана, стимулират синтеза на гликоген в черния дроб, активират синтеза на протеини в мускулите, както и натрупването на мазнини в мастните депа. Всички тези реакции до голяма степен определят физиологичните функции на инсулина в човешкия организъм.
Захарен диабет от първи тип се диагностицира в 10 % от случаите. Като провокиращи фактори се приемат инфекции и стрес. Има остро начало ,бързо развитие и склонност към кетоацидоза (разграждане на мастните депа, образувайки мастни киселини, които се превръщат от черния дроб в кетонни тела – бета-оксимаслена киселина, ацетоцетна киселина и ацетон. Развива се кетоза (натрупване на кетотела в кръвта) и кетонурия (натрупване на кетотела в урината)
Основните симптоми на захарен диабет тип 1 включват полиурия,полидипсия,редукция на тегло,но повишен апетит, астеноадинамия. Характерно е бързо развитие на клиничната картина. При влошаване на състоянието се наблюдава загуба на апетит, сънливост ,кетоацидоза до пълна кома. Артериалното налягане е нормално или ниско. Може да бъде съчетано с други автоимунни заболявания и процеси – тиреоидна болест, автоимунен гастрит. При много тежки случаи се наблюдава суха кожа и обложен сух език, рубеоза. Лабораторно се отчита повишен хематокрит и повишено ниво на перферни кръвни клетки.Урината е светла,лепкава и с положителна реакция за глюкоза.
Захарният диабет от втори тип се среща предимно в по-зряла възраст и често диагнозата се поставя няколко години след действителното начало на заболяването. Това е така,защото първоначално той протича безсимптомно и поради липса на специфични клинични оплаквания и се открива при случайни изследвания или изследвания по друг повод.
За насочващи признаци все пак,може да се смята наднормено тегло и затлъстяване,чести инфекции на пикочо-половите пътища,гъбични инфекции,стоматити,гингивити.Често пациентите със захарен диабет тип 2 са хипертоници,исхемично болни,наблюдава се и чернодробна стеатоза и хепатомегалия. Класическите симптоми като полиурия и полидипсия се изразяват значително късно и често и неправилно се свързват с лечението на други заболявания и грешни диагнози.
Откриването на захарния диабет в предклиничнатаму фаза(предиабет)има съществено значение за ранното започване на лечение и профилактика на късните усложнения.
Целта на скрининга е да се идентифицират хората без явни признаци на захарен диабет.Първичната профилактика при захарен диабет тип 2 включва корекция на рисковите фактори и проследяване на рисковите групи.
Най-подходящият скринингов тест е изследването на кръвна захар – случайна, на гладно или след нахранване.
Диагнозата захарен диабет се поставя въз основа на симптоматиката и кръвно-захарната концентрация.
Кръвната захар се изследва на гладно. Важно условие е да не се приема храна 8 часа преди изследването. Диагнозата е сигурна, ако при две последователни измервания на кръвната захар надхвърля стойности 7 mmol/l. Стойност под 6,1 mmol/l се означава за нормална. Стойности между 6,1 mmol/l и 7 mmol/l се означават като „нарушена гликемия на гладно”.
Освен стандартното изследване на кръвна захар на гладно, се извършва и глюкозотолерантен тест. Класическият глюкозотолерантен тест включва измерване на кръвната захар на гладно, последвано от прием на 75 гр. разтворена глюкоза и измерване на кръвната захар на всеки половин час до третия час. В повечето случаи се изследва само изходната стойност и тази на втория час. При здравите хора кръвно-захарното ниво се повишава и спада сравнително бързо. При болните със захарен диабет или нарушен глюкозен толеранс отчетените стойности на кръвната захар са по-високи и спадат по-бавно.
Освен моментно измерваните нива на кръвната захар, показател за дълготрайния контрол на болестта е гликираният хемоглобин (HbA1c), който се изследва 2-3 пъти годишно. Гликираният хемоглобин е показател за това колко добър е бил контролът на кръвно-захарното ниво във времето. Целта на добрия гликемичен контрол е поддържане на нивото на този показател под 6.5 – 7.0%.
