Затлъстяване-съвременният „бич“ на обществото

Определение

Затлъстяването е метаболитно заболяване, което е широко разпространено в световен мащаб. То представлява многофакторен синдром свързан с прекомерно отлагане на мастна тъкан в тялото, което повлиява неблагоприятно здравето. Затлъстяването не е просто козметичен проблем. Това е медицински проблем, който увеличава риска от други заболявания като хипертония, дислипидемия и захарен диабет тип 2, предизвикващи сърдечно-съдови усложнения, повишен риск от редица карциноми и висока смъртност. Добрата новина е, че дори скромната загуба на тегло може да подобри или предотврати здравословните проблеми, свързани със затлъстяването. Промените в диетата, повишената физическа активност и промените в поведението могат да помогнат за отслабването.

Ключови факти:

• Затлъстяването в световен мащаб почти се е утроило след 1975 г.
• През 2016 г. повече от 1,9 милиарда души на възраст 18 и повече години са с наднормено тегло. От тях над 650 милиона са затлъстели.
• 38 милиона деца на възраст под 5 години са били с наднормено тегло или затлъстяване през 2019 г.
• Над 340 милиона деца и юноши на възраст 5-19 години са били с наднормено тегло или затлъстяване през 2016 г.
• Наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с повече смъртни случаи в световен мащаб, отколкото с поднормено тегло.
• Затлъстяването е предотвратимо.

При затлъстяването е налице дисбаланс ,който се изразява в увеличен енергиен внос с храната и значително по-малък енергиен разход. Излишните приети калории се складират под формата на мастна тъкан.        Увеличението на телесното тегло в началото е за сметка на увеличение на размера на мастните клетки (хипертрофично затлъстяване),което по-късно прогресира с увеличение на броя на мастните клетки (хиперпластично затлъстяване).

Етиология, рискови фактори и рискови групи:

Затлъстяването се причинява от взаимодействието между генетични, метаболитни и фактори на околната среда (социални, психологични и  поведенчески фактори).

Първични причини за възникване на затлъстяването:

Генетични  причини – Моногенни заболявания: мутации в рецептора за меланокортин-4, дефицит на лептин, дефицит на POMC

Синдроми – Prader-Willi, Bardet-Biedl, Cohen, Alstrоm, Froehlich. Синдромното затлъстяване се характеризира с определени малформации, често е налице изоставане в растежа и в умственото развитие, както и някои свързани аномалии – очни, костни, бъбречни, сърдечни, неврологични.

Вторични причини за затлъстяване:

Неврологични – мозъчна травма, мозъчен тумор, последици от лъчелечение в областта на главата, хипоталамично затлъстяване

Ендокринни– хипотиреоидизъм (състояние, дължащо се на намалена до липсваща секреция на тиреоидни хормони или резистентност към действието им)- води до снижена в различна степен основна обмяна ,което се изразява в ниска телесна температура, непоносимост към студ и увеличение на телесното тегло при намален апетит.

-синдром на Cushing

Състояние, причинено от наличието на прекомерно количество кортизол в организма) –прогресиращото центрипетално затлъстяване обикновено е първи и най-чест симптом. То включва лицето, шията, туловището и коремната област. Отчасти затлъстяването се дължи на глюкокортикоид-индуцирана глюконеогенеза и нарушена липолиза. Апетитът е повишен от високите нива на кортизола.

-дефицит на растежен хормон

Отпада липолитичния ефект на растежния хормон, което води до увеличено отлагане на мастна тъкан.

-псевдохипопаратиреоидизъм

Заболяване ,което се дължи на дефекти, водещи до периферна резистентност към действието на паратиреоидния хормон. Протича с леки нарушения в калциево-фосфорната обмяна и се съчетава с разнообразни вродени дефекти в растежа и развитието на скелета-нисък ръст, задебеляване на калварията, къси метакарпални и метатарзални кости, склонност към ектопични калцификации, кръгло лице, къса и дебела шия , затлъстяване.

-синдром на поликистозни яйчници

Състояние, което причинява дисбаланс на женските репродуктивни хормони)- включва повишени нива на мъжките полови хормони(андрогени), олиго/ановулации, типичен ехографски образ на яйчниците, както и широк аспект от метаболитни нарушения.

Психични –Депресия (асоциира се с прехранване или с нарушения в хранителното поведение), хранителни разстройства

Лекарствено индуцирани

Трициклични антидепресанти, орални контрацептиви, антипсихотици, антиконвулсанти, Глюкокортикоиди, антидиабетни средства (сулфонилурейни препарати, глитазони, инсулин), бета-блокери, антихистамини

Фактори на средата и социо-икономически фактори:

-Обездвижване.

В следствие заболявания или немотивираност за осъществяване на оптимална двигателна активност.

-Нарушения на съня.

-Нездравословно хранене .

Висок дневен калораж на храната, формиращ положителен енергиен баланс, прием на храни с висока енергийна плътност и висок гликемичен индекс, нездравословни хранителни навици (eмоционално хранене в отговор на стрес; т.нар. “безсмислено” хранене, напр. при гледане на телевизия; нощно хранене; синдром на “гуляйджийско” хранене; нарушения в честотата на храненето – пропускане на хранения или безразборни междинни хранения).

-Тютюнопушене.

Добре е да бъде спряно, но отказването също може да доведе до наддаване на тегло. Поради тази причина е важно съсредоточаване върху диетата и упражненията, докато се отказвате.

-Хроничен стрес.

-Образователен и икономически статус и др.

Типове затлъстяване.

Затлъстяването има два морфологични типа: висцерално (абдоминално или андроидно) и глутеално-феморално(гиноидно). Образно те се определят като ябълковидно и крушовидно затлъстяване.

Патогенеза на затлъстяването.

Централата, която регулира храненето е мозъкът. Единственият гастроинтестинален пептид, който сигнализира директно хипоталамуса за започване на приема на храна, като създава чувство на глад е грелинът. Този пептид се произвежда в ентероендокринните клетки на стомашната лигавица. Грелинът нараства преди всяко хранене и се намалява след неговото приключване, което показва ,че грелинът участва в краткотрайния контрол на чувството за глад. При хората хроничното (затлъстяване) и острото (нахранване) състояние на положителен енергиен баланс водят до понижени нива на грелина в плазмата , докато при гладуване и при анорексия невроза грелинът е силно повишен.

Хипоталамус

В хипоталамусът има няколко зони, които контролират храненето. Разрушаването на вентромедиалния хипоталамус води до хиперфагия-повишен прием на храна, потискане на симпатикусовия тонус и затлъстяване, което подсказва, че тази зона е ‘‘център на ситостта‘‘.

Хипоталамусът секретира невропептид Y, който стимулира апетита, предизвиква хиперфагия, увеличение на мастните депа, намаление на термогенезата ( намален разход на енергия) и потискане на симпатикуса. Приемът на храна ,обаче предизвиква отделяне на един хормон произвеждан от мастните клетки, наречен лептин. Лептинът чрез циркулацията достига до хипоталамуса, свързва се със своите рецептори там и потиска по-нататъшната секреция на невропептид Y, като настъпва чувство на засищане. Тази физиологична обратна връзка предотвратява прехранването и поддържа относително постоянно тегло.

Следователно при физиологични условия съществува хормонален тандем, който регулира приема на храна-грелинът усилва глада и предизвиква хранене, а лептинът създава чувство на ситост и води до прекратяване на храненето. При болшинството болни със затлъстяване, обаче, лептиновият рецептор в хипоталамуса е резистентен, нечувствителен ,не се активира и не преусвановява секрецията на невропептид Y. В резултат на това се развива затлъстяване.

За да преодолее лептиновата резистентност на хипоталамуса, мастните клетки компенсаторно секретират големи количества лептин. Ето защо ,при болните със затлъстяване по правило има добре изразена хиперлептинемия.

В регулацията на храненето и отлагането на масти важна роля играят още секретираните от мастните клетки хормони, наречени адипоцитокини: резистин,адипонектин, ангиотензиноген и ангионтензин II, интерлевкин-6,плазминоген активаторен инхибитор-1 (PAI-1).

Усложнения

Затлъстяването увеличава риска от развитие на редица потенциално сериозни здравословни проблеми.

Сред тях са:

-Коронарна болест на сърцето

-Хипертония

-Инсулт

– Захарен диабет тип 2

90% от пациентите с диабети тип 2 имат индекс на телесна маса (ИТМ)> 23 kg/ m²

-Някои видове рак (на гърда, дебело черво, ендометриум, жлъчен мехур, бъбреци и черен дроб)

-Сънна апнея

Характеризира се с  повтарящи се епизоди на временно спиране на въздушния поток (апнея) или намаляване (хипопнея) по време на сън, които са причинени от пълен или частичен колапс на горните дихателни пътища и водят до намалено насищане с кислород (повторни епизоди на хипоксемия и хиперкапния). Нарушава  се нормалният режим на сън и това се отразява неблагоприятно на качеството на живот. Обстуктивната сънна апнея има различни клинични прояви, включително хъркане, епизоди на задушаване по време на сън, неспокоен и неопресняващ сън, умора през деня , нарушена концентрация, хипертония, понижено либидо, раздразнителност и промени в личността.

-Дислипидемия

-Камъни в жлъчката.

Затлъстяването и женският пол остават рискови фактори за жлъчнокаменна болест дори при деца и юноши.

-Остеоартрит.

Асоциацията на затлъстяването с ОА на носещите тежести стави се дължи най-вече на повтарящото се претоварване по време на ежедневните дейности, което прогресивно причинява разрушаване на хрущяла и увреждане на лигаментите и други поддържащи структури.

-Нередовни менструални цикли и нарушения във фертилитета.

Затлъстяването може да причини дисфункция на хипоталамо-хипофизо-гонадната ос (HPG) и при двата пола. При жените проявите могат да са свързани с различни менструални аномалии. Репродуктивните разстройства при затлъстелите мъже могат да проявяват с намалено либидо, еректилна дисфункция, субфертилитет и по-рядко хипогонадизъм. За влиянието на инсулиновата резистентност върху фертилността при жената може да прочетете тук.

Глобулинът, свързващ половите хормони (SHBG), също е замесен в репродуктивната дисфункция, свързана със затлъстяването, чрез регулиране на биологичната наличност на половите стероиди. Пациентите със затлъстяване са склонни да проявяват понижени нива на циркулиращите SHBG, с по-високи нива на биологично налични полови стероиди .Това е резултат от директното потискане на синтеза на SHBG в черния дроб от инсулина, което е по-мощно при централен тип затлъстяване поради по-изразена инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия.

Използвани източници:

–https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity–and-overweight

–https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/obesity/symptoms-causes/syc-20375742

-Препоръки за добра клинична практика при затлъстяване  Българско дружество по ендокринология