Инсулинова резистентност

Инсулинът е хормон,

секретиран от бета-клетките на панкреаса, регулиращ обмяната на веществата. Той е хормонът, понижаващ кръвната захар, като основните тъкани, зависими от неговото действие са мастната и мускулната. Това му действие се опосредства чрез специфични рецептори на повърхността на клетките, задействащи каскаден механизъм за усвояване на глюкозата. Неговата функция е да бъде ключът, който отваря клетката, за да приеме тя глюкозата и да я превърне в енергия. В определени случаи обаче инсулинът не може да се свърже с нужния рецептор. Така глюкозата остава в кръвта, а клетката гладува.

  Инсулиновата резистентност (ИР)

Представлява намалена чувствителност на телесните тъкани към действието на инсулина, при което са необходими по-високи инсулинови нива за постигане на нормогликемия. В резултат на ИР се повлиява утилизацията на глюкозата в мускулите и мастната тъкан и намалява ефектът на инсулиновата супресия върху отделянето на глюкоза от черния дроб. Инсулиновата

резистентност е основният фактор в патогенезата на захарен диабет (ЗД) тип 2, който при комбинация с дефект във функцията на бета-клетките, изразяващ се в смущение в глюкозостимулираната инсулинова секреция, води до изява на заболяването и играе ключова роля при развитието на асоциираните метаболитни нарушения. Предполага се, че промените в инсулиновата чувствителност са в основата и на други състояния, като затлъстяването, синдром на поликистозните яйчници, хипертония, атеросклероза.

Рискови фактори за развитие на инсулинова резистентност са: наднормено тегло, богата на мазнини диета, липса на физическа активност, стрес , недостатъчно сън (безсъние, сънна апнея) и тютюнопушене. Повече за метаболитния синдром може да прочетете тук.

Патогенеза:

Развитието на ИР е сложен процес, който не се развива по един единствен път, налице са много участници, които влизат помежду си в комплексни и многостранни отношения. Затлъстяването и натрупването на висцерална мастна тъкан е обратнопропорционално на чувствителността към инсулин. Отделянето на СМК от адипоцитите може да блокира сигналните пътища на инсулина и да доведе до инсулинова резистентност. Различни фактори могат да модулират инсулиновoтo действие като адипонектин, лептин, резистин,грелин и други. Патогенезата на инсулиновата резистентност е резултат от комбинираното взаимодействие между тези фактори, а също и действието на генетични дефекти и някои дефинирани въздействия на околната среда.

  • Генетични дефекти-включват мутации в гена на инсулиновия рецептор и дефекти в пострецепторните процеси, които са решаващи за метаболизма на глюкозата.

Биологичното действие на инсулина на периферно ниво обхваща 2 процеса:

1)предаване на сигнала от инсулиновия рецептор и протеинкиназите 2)усвояване на глюкозата чрез действието на глюкозните транспортери и ензимите, участващи в окислителното и неокислителното разграждане на глюкозата. Като дефекти могат да бъдат установени както  от страна на инсулиновия рецептор и  на сигнализиращите молекули в клетката (инсулин-рецепторния субстрат 1 (IRS-1) , инсулинстимулираната протеинкиназа-1 и протеинфосфатаза-1),така и от страна на глюкозните транспортери (GLUT-4) и усвояването  на глюкозата  под формата  на превръщане в гликоген.

  • Роля на затлъстяването – свързва се с намален брой рецептори и с пострецепторен дефект в активирането на тирозин киназата.

Свободните мастни киселини (СМК) са повишени при повечето обезни пациенти. Доказано е,

че индуцират периферна, включително чернодробна резистентност. СМК потискат инсулин-медиираното поемане на глюкозата, дозозависимо, чрез намаление на инсулин-стимулирания транспорт и/или фосфорилирането на инсулин-рецепторния субстрат. Това води до стимулиране на изоформи на протеин-киназа С (РКС), които нарушават клетъчните механизми на инсулиновото сигнализиране и инхибират глюкозната транспортна активност. Намалението на глюкозното захващане в мускулите е резултат от намалена GLUT4 транслокация, което води до намалена синтеза на гликоген в мускулите с редукция в гликогенолизата. Друг ефект на СМК е потискането на гликоген-синтетазата. В крайна сметка производството на глюкоза от черният дроб нараства, което се компенсира от увеличената инсулинова секреция. Впоследствие повишените нива на СМК водят до потискане на инсулиновата секреция по пътя на липотоксичност“ като се стига до състояние на хипергликемия.

  • Роля на лептина. Лептинът потиска приема на храна и по този начин предизвиква загуба на тегло. Грелинът е хормон, който стимулира апетита. При лицата със затлъстяване се установява лептинова резистентност, която води до повишен апетит (хиперфагия).
  • Роля на адипонектина-при пациенти с наднормено тегло се установява значимо потискане експресия на гена за адипонектин в мастната тъкан, както и концентрацията му в кръвта. В резултат на това той не може да осъществи своите ефекти – потискане на продукцията на глюкоза в черния дроб и улесняване на усвояването и в скелетните мускули.

Всичко това води до нарастване на кръвната захар, отделяне на по-големи количества инсулин, хиперинсулинемия и задълбочаване на инсулиновата резистентност. Повече за ефектите на грелин и лептин може да прочетете тук.

Клинична картина:

Един от най-лесно забележимите ранни симптоми на това състояние е наддаването на тегло, особено в областта на корема. Други чести оплаквания на пациентите са: повишена умора, повишен апетит, трудно концентриране и повишено кръвно налягане. Инсулиновата резистентност води до поява на тъмни петна по кожата около подмишниците, слабините или в задната част на врата. Това оцветяване се нарича акантозис нигриканс. Тези прояви не винаги са налице и инсулиновата резистентност може да бъде установена основно лабораторно.

Усложнения:

  • Задстомашната жлеза се опитва да компенсира „глада“ на клетките за глюкоза и образува все повече инсулин. Като в един момент се стига до “изтощение“ на бета-клетките и настъпва инсулинов дефицит и развитие на захарен диабет.
  • Инсулиновата резистентност може да бъде част от развитието на метаболитния синдром, който включва: повишена обиколка на талията: за мъже ≥ 94 cm, за жени ≥ 80 cm, повишени нива на триглицеридите > 1.70 mmol/l ,намалени нива на HDL– холестерол по-малко от 1.0 mmol/l за мъже, по-малко от 1.3mmol/l за жени , повишено артериално налягане ≥130/85 mm Hg и кръвна захар на гладно ≥ 5.6 mmol/;
  • Инсулиновата резистентност се свързва с по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания.
  • Повишен е и риска от злокачествени заболявания като рак на гърдата, на ендометриума, на дебелото черво и простатата.

Диагноза:

  • Определяне нивата на плазмената глюкоза на гладно
  • Определяне нивата на сутрешния инсулин на гладно
  • Определяне на HOMA-INDEX (HOMA-IR, Homeostatic model assessment for insulin resistance)

HOMA-IR = кръвна захар на гладно x инсулин на гладно /22,5

Нормален HOMA-IR < 2.5

  • Орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) – изследването се провежда рано сутрин, след 8-12 часово гладуване. След първоначално измерване на глюкозата на гладно, пациентът изпива 75гр глюкоза, разтворена във вода. Изследва се кръвна захар на 0, 60, 120 и 180-та мин. Заедно с глюкозата може да се определи и концентрацията на инсулина през същите интервали.

Поведение:

Като първа стъпка се препоръчва промяна в хранителния и двигателния режим. Ако след три месеца няма благоприятен ефект, тогава се преминава към включване на медикаменти наречени инсулинови очувствители. Повече за лечението на ИР и влиянието върху половата ос може да намери тук.

 

Метаболитен синдром

Въведение

Метаболитен синдром или синдром Х се дефинира от Световната Здравна Организация (СЗО) като болестно състояние характеризиращо се с абдоминален тип затлъстяване (в областта на корема или тип „ябълка“), инсулинова резистентност, хипертония и хиперлипидемия (завишени нива на холестерол). Асоциира се с повишен риск от захарен диабет, коронарна артериална болест, сърдечна и дихателна недостатъчност.

Определение

Съществуват различни дефиниции за метаболитен синдром, най-използваните от които са:

  1. На Световната Здравна Организация (СЗО) от 1999 г.: Наличие на инсулинова резистентност (НОМА-индекс >2.5), нарушена гликемия на гладно (кръвна захар на гладно >6.1 ммол/л), нарушен глюкозен толеранс (кръвна захар на втори час в хода на тест за обременяване >7.8 ммол/л) в съчетание с: 1. HDL-холестерол <0.9 ммол/л при мъже и <1.0 ммол/л при жени. 2. Триглицериди >1.7 ммол/л. 3. Съотношение талия:ханш >0.9 за мъже и >0.85 за жени или ИТМ >30 кг/м2. 4. Артериално налягане >140/90 mmHg.
  2. NCEP (National Cholesterol Educational Program) ATP3 2005. Наличие на три или повече от тези симптоми: 1. Кръвна захар на гладно >5.6 ммол/л или прием на медикаменти понижаващи кръвната захар. 2. HDL-холестерол <0.9 ммол/л при мъже и <1.0 ммол/л при жени или прием на медикаменти за нисък HDL-холестерол. 3. Триглицериди >1.7 ммол/л. или на лечение с медикаменти понижаващи триглицеридите. 4. Талия >102 см. за мъже и >88 см. за жени. 5. Артериално налягане >130/85 mmHg или прием на антихипертензивни медикаменти.
  3. International Diabetic Federation (IDF). Талия >94 см. за мъже и >80 см. за жени и наличие на два или повече от симптомите: 1. Кръвна захар на гладно >5.6 ммол/л. 2. HDL-холестерол <1.0 ммол/л при мъже и <1.3 ммол/л при жени или прием на медикаменти за нисък HDL-холестерол. 3. Триглицериди >1.7 ммол/л. или на лечение с медикаменти понижаващи триглицеридите. 4. Артериално налягане >130/85 mmHg или прием на антихипертензивни медикаменти.

Честота

Честота на метаболитния синдром нараства успоредно с честотата на захарен диабет тип 2. Този факт се свързва с повишаването на честота на затлъстели лица, поради разпространяване на т.нар. „западен начин“ на живот, обездвижването, прием на високо енергийни храни и повишен стрес. В САЩ средния Индекс на Телесна Маса (ИТМ) и обиколка на талия, както при мъже така и при жени се увеличаа с 0.37 % за мъже и 0.27% за жени. Затлъстяването не винаги се съчетава с метаболитен синдром или захарен диабет тип 2. Съществуват и „здрави“ лица с висок ИТМ, при които не се откриват метаболитни промени.