Нива на TSH по време на бременност

Въведение в проблема TSH и бременност


Физиологията на щитовидната жлеза се променя по време на бременността и това налага използването на специфични за това състояние референтни граници за TSH и FT4, за да се диагностицира адекватно гестационната болест на щитовидната жлеза. Понастоящем много центрове използват референтни граници за TSH с горна граница от 2,5 mU / l през първия триместър и 3,0 mU / l през втория или третия триместър за диагностициране на субклиничен и открит хипотиреоидизъм . Това се основава на остарели международни насоки от Американската асоциация на щитовидната жлеза (2011), Ендокринното общество (2012) и Европейската асоциация на щитовидната жлеза (2014) [2–4]. Въпреки че всяка от тези насоки препоръчва да се изчислят референтните диапазони за TSH и FT4, много центрове нямат такива референтни диапазони. Вместо това, повечето центрове се придържат към предишната втора препоръка, която е, че при липса на лабораторно специфични референтни граници, фиксирани горни граници за TSH (2,5 mU / l в първия и 3,0 mU / l през втория и третия триместър) могат използван. Последните проучвания обаче показват, че тези прекъсвания са твърде ниски и могат да доведат до свръх диагностика и ненужно лечение или дори прекомерно лечение. Въз основа на някои важни констатации, разгледани по-долу, насоките на Американската асоциация за щитовидната жлеза за 2017 г. са актуализирали препоръките относно горната граница за TSH по време на бременност.

В основите на проблема

Различни проучвания показват, че с използването на фиксирани горни граници на TSH, 8-28% от бременните имат концентрация на TSH, която се счита за твърде висока [5, 6]. Тези цифри са много по-големи от приблизително 3–4%, които биха имали твърде висок TSH, ако за определяне на горните граници за TSH се използват референтни диапазони, базирани на населението. Медикализирането на група жени до 8–28% е неоправдано, неустойчиво и вероятно ще причини повече вреда, отколкото полза. Други данни показват, че горната граница за TSH трябва да бъде по-висока. Чрез обобщаване на 14 проучвания, които изчисляват специфични за популацията референтни граници за TSH и / или FT4, нашата група е в състояние да покаже, че в повече от 90% от всички проучвания, горната граница за TSH е над 2,5 или 3,0 mU / l. [7]. Освен това, малкото проучвания, проведени в популация, за която е доказано, че са достатъчни за йод, показват горна граница за TSH от 4.04 и 4.34 mU / l [7], обаче, ефектите от състоянието на популационния йод върху стойностите на референтния диапазон остава да бъдат проучени. Интересно е, че голямо рандомизирано контролирано проучване, което проверява приблизително 100,00 бременни жени за субклиничен хипотиреоидизъм и хипотироксинемия при използване на фиксирани TSH прекъсвания [8], трябваше да измени своите протоколи, тъй като горната граница на TSH се оказа 4.0 mU / l след приблизително 15.000 жени. бяха проверени.

Насоки на ATA за 2017 г. :

Изчислете специфичните за бременността и специфичните за лабораторията диапазони за TSH и FT4
Ако 1 не е възможно, възприеме референтна граница от литературата, която е получена, използвайки подобен анализ и за предпочитане също в популация със сходни характеристики (т.е. етническа принадлежност, BMI, йоден статус).
Ако 1 и 2 не са възможни, извадете 0,5 mU / l от референтния диапазон без бременност (който в повечето центрове би довел до границата от около 4,0 mU / l).
Моето тълкуване на тези препоръки вероятно е по-стриктно от това на повечето ендокринолози или гинеколози. Лабораторно специфичните референтни диапазони по-добре идентифицират жените с гестационна дисфункция на щитовидната жлеза, отколкото референтните диапазони, определени от друга методология. Изчисляването на специфични за лабораторията референтни граници не е трудно и всяка болница, в която се осигурява пренатална грижа, ще може да извърши добро проучване при много ниски разходи (т.е. по-малко от няколко хиляди евро / британски лири), особено при сътрудничество с отдел по клинична химия.

Адекватни референтни граници могат да бъдат получени чрез избиране на най-малко 400 бременни жени с единична бременност, без предшестващо заболяване на щитовидната жлеза, които не използват медикаменти, повлияващи щитовидната жлеза, които не са подложени на лечение с IVF и са TPOAb отрицателни [7]. Ето защо считам, че ако един център не разполага с леснодостъпни лабораторни референтни граници, лекарите не трябва автоматично да преминават към стъпка 2 или 3 от препоръките на насоките, а се опитват да получат референтни диапазони, специфични за лабораторията. Изчисляването на такива референтни граници незабавно ще подобри качеството на клинично диагностициране на тиреоидната дисфункция по време на бременност. Когато липсва специфична експертиза, групите, участващи в областта на щитовидната жлеза и бременността (включително нашата група) биха били повече от склонни да споделят своя опит.

Въпреки че изглежда ясно, че фиксираните горни граници на TSH от 2,5 mU / l или 3,0 mU / l вече не могат да се считат за адекватни, новите ATA насоки изглежда правят едно изключение. Нова препоръка показва, че лечението с левотироксин може да се разглежда за TSH над референтния диапазон при TPOAb отрицателни жени, докато за TPOAb положителното лечение на жените може да се счита от TSH над 2,5 mU / L [9]. Това се основава на данни от наблюдателни проучвания, показващи, че съществува по-висок риск от спонтанен аборт

и преждевременно раждане при TPOAb позитивни жени с високи нормални концентрации на TSH (т.е. над приблизително 2.5 mU / L). Въпреки това, новите проучвания, публикувани малко след освобождаването на новите насоки, не могат да покажат никакъв благоприятен ефект от лечението с левотироксин при жени с TSH над 2,5 mU / L, но намират полезни ефекти за жени с TSH над 4,0 mU / L [11]. -13]. Въпреки това са необходими по-големи проучвания, за да се потвърдят тези находки и да се определи истинската концентрация на TSH, от която се увеличава резултатът от клиничните нежелани резултати.

Да се доверим на TSH?

Въпреки че в центъра на дефинирането на горната граница за TSH е поставен голям фокус, дефиницията на тиреоидна дисфункция зависи също от концентрацията на FT4. Например, при хипотетичен пациент с TSH от 5,5 mU / l, концентрацията на FT4 ще реши дали има открит хипотиреоидизъм или субклиничен хипотиреоидизъм. Разликата между тези клинични заболявания може да има сериозни последици за клиничната работа и подхода. Въпреки че някои проучвания са повдигнали съмнение относно валидността на FT4 имуноанализите по време на бременност, важно е да се разбере, че по-голямата част от пациентите присъстват по време на ранна бременност, по време на които интерференцията на анализа с протеини, свързващи тироидния хормон не е от значение (валидна само през третия триместър) ). Освен това, лабораторно специфичните референтни граници за FT4 все още правилно идентифицират жени с истински нисък или истински висок FT4, като се има предвид, че има висока корелация между концентрациите на FT4, измерени чрез имуноанализи и след неравновесна диализа или с LCMS [1]. Алтернативата за увеличаване на граничните стойности за обща бременност T4 с 150% не изглежда жизнеспособна, като се имат предвид специфичните за гестационната възраст промени и липсата на връзка с общия Т4 с неблагоприятни резултати.

Заключение

В заключение, всяка болница или лекар, който все още използва 2,5 или 3,0 mU / l за TSH по време на бременност, трябва да преоцени своята практика. Когато правите това, аз силно препоръчвам да започнете проучване, за да определите специфични за лабораторията референтни граници за TSH и FT4. Ако няма абсолютно никаква възможност за това, търсенето на литература за идентифициране и приемане на референтни граници от подобна лаборатория би било най-добрата алтернатива. Въпреки че е много вероятно употребата на 2,5 и 3,0 mU / L прекъсвания да доведе до прекомерно лечение, са необходими бъдещи проучвания, за да се установи дали лечението с левотироксин при жени с TSH или FT4 извън референтните граници на популацията има благоприятен ефект.

Използван източник:

The upper limit for TSH during pregnancy: why we should stop using fixed limits of 2.5 or 3.0 mU/l. Tim. I. M. Korevaar.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5963163/

Заболявания на щитовидната жлеза

Болестите на щитовидната жлеза представлява състояния, обхващащи най-голямата ендокринна жлеза с вътрешна секреция. Те могат да се породени от различни фактори и да се проявяват по разнообразни начини.

Щитовидната жлеза се разполага в предната част на шията. Състои се от две части-лява и дясна, които са съединени посредством своеобразен тесен провлак. Основната дейност на щитовидната жлеза е да произвежда хормоните трийодтиронин, тироксин и калцитонин. Благодарение на това тя успява да повлияе върху растежа, развитието и метаболизма на човек.

Причина за болести на щитовидната жлеза

Причините, водещи до нарушения във функциите на щитовидната жлеза, могат да много и различни. До известна степен болестите могат да се дължат на генетична обремененост, но от друга страна, виновници могат да се окажат фактори като недостиг на йод, постоянно предозиране с йод, регулярно подлагане на силен стрес, силни депресии, разнообразни инфекции и много други.

Симптоми за болести на щитовидната жлеза

Заболяванията на щитовидната жлеза често се крият зад различни сигнали. Един от тях може да бъде разстройството на менструалния цикъл при дамите. Заедно с това може е налице по-обилно окосмяване в областта на корема, гърдите и лицето. Сигнал за проблем може да е и необичайно нарастване на зоната при основата на шията.

Междувременно може да се усеща и дискомфорт при преглъщане. Признак на заболяване от такъв характер е и чувствителност към студ. Много често той е придружено от липса на енергия и вялост.

Наднорменото тегло също не е за подценяване. Оказва се още, че дори болките в ставите биха могли да сигнализират за наличието на проблем с този хормонален орган. Други симптоми, които могат да подсказват за наличие на заболявания на щитовидната жлеза, са забавяния на сърдечния ритъм, нощно хъркане, промяна в цвета на кожата, трудно изхождане, мускулни крампи, изтъняване или опадване на косата, загрубяване на кожата, изпотяване и др.

Видове болести на щитовидната жлеза

Една от най-често срещаните болести на щитовидната жлеза е така нареченият хипотиреоидизъм. Това е състояние, при което щитовидната жлеза не може да извършва пълноценно своята дейност. При това положение количеството на произведените тиреоидни хормони е малко. Тежко протичащата форма на това състояние е позната като микседем. Главната причина за поява на хипотиреоидизъм е автоимунно нарушение.

Други фактори, които биха могли да доведат до появата на тази болест, са операция на щитовидната жлеза, контакт с радиоактивен йод и литиеви препарати. Това състояние се проявява малко по малко, като симптомите му често биха могли да бъдат сбъркани с проявите на други заболявания.



Налице са запек, подпухнали очи, глух пресипнал глас, липса на мимики, обилно менструално течение при жените, засилено окосмяване в зоната на лицето, гърдите и корема, сухота във влагалището и др. Ако тази болест не се лекува, може да доведе до поява и на други здравословни проблеми, включително анемия, сърдечна недостатъчност, подагра, артрит, поява на миоми и поликистозни яйчници при жените, също и ниска телесна температура.

Друго състояние, свързано с щитовидната жлеза, е хипертиреоидизмът. При него имаме хиперфункция на щитовидната жлеза, вследствие на което се произвежда голямо количество количество тиреоиден хормон. Хипертиреоидизмът се свързва с автоимунното заболяване, наречено болест на Грейв. При него се забелязва нервност и забързан метаболизъм.

Болести на щитовидната жлеза

Често срещана болест, засягаща щитовидната жлеза, е и така наречената гуша. При нея имаме уголемяване на въпросния хормонален орган. Това явление се забелязва и при хипотиреоидизъм и при хипертиреоидизъм. Случва се щитовидната жлеза да нарасне толкова много, че да причини проблеми с гълтането и дишане. Това обаче са по-редки случаи, които не се срещат толкова често.

Диагностициране на болести на щитовидната жлеза

Симптомите, подсказващи за заболявания на щитовидната жлеза, често могат да се объркат с проявлението на други заболявания. Ето защо и при най-малкото съмнение, незабавно трябва да се посети специалист, който да постави диагноза на състоянието. Самолечението в домашни условия не се препоръчва, тъй като може да причини усложнения на болестта.

Иначе идентифицирането на заболяването започва с преглед от специалист (ендокринолог). Първоначално лекарят разпитва пациента за неговите оплаквания, след което преценява какви по-нататъшни мерки да бъдат предприети. След като бъде извършен клиничен преглед, се назначават кръвни тестове хематологични, биохимични, хормонални и имунологични/. В последствие диагнозата се поставя чрез ехография на щитовидната жлеза, магнитен резонанс, радионуклидно изследване, биопсия и др.

Лечение на болести на щитовидната жлеза

Заболяванията на щитовидната жлеза се лекуват в зависимост от проявленията им. Обикновено се назначава хормонозаместителни терапии, които спомагат за нормализиране на теглото и стойността на холестерола. Възможно е и прилагане на лечение с антитиреоидни медикаменти, които потискат синтеза на хормони от щитовидната жлеза. Приемат се и други медикаменти. Ако състоянието не се повлияе от предписаната терапия, може да се предприеме и оперативна интервенция.