Инсулинова резистентност, проблеми със зачатието и лечение

Инсулиновата резистентност е комплексен процес, който се асоциира с патологични състояния. Повере за ИР може да прочетете тук. Все повече се увеличава честотата на затлъстяването особено в Западните страни. Наблюдава се повишена честота на затлъстяване и в област Окинава, Япония, т.е. места, които живеят по т.нар. „Западен начин“ на живот. Затлъстяването се асоциира с проблеми с въглехидратния и липидния метаболизъм, развитие на захарен диабет, сърдечно-съдови и ракови заболявания. Затлъстяването оказва съществено влияние и върху менструалния цикъл и овулацията при жените. Повече за проблема със затлъстяването и Метаболитния синдром може да прочетете тук.

 

Затлъстяването се асоциира със сериозни репродуктивните нарушения. С увеличаване на  телесното тегло се увеличава честотата на менструалните нарушения, репродуктивните неуспехи, гестационния диабет. Проблемите с репродукцията, т.нар. инфертилитет, жени със синдром на поликистозни яйчници (СПКЯ/PCOS) са описани за първи път от Stein и Leventhal. СПКЯ се асоциира с нарушение в овулацията, инфертилитет, повишени мъжки полови хормонии и типична ехографска картина на яйчниците. При около 40-50% от жените със СПКЯ се установява инсулинова резистентност (ИР) особено при затлъстелите жени. Затлъстяването (Индекс на Телесна Маса-ИТМ>30 кг/м2) и наднорменото тегло (ИТМ > 25 кг/м2) се асоциират с ановулаторни цикли (без овулация) и репродуктивни нарушения. Информация за инсулиновата резистентност може да намерите тук. Завишеният ИТМ и ИР се асоциира също така и с повишена честота на спонтанните аборти. Също така, редукцията на телесната маса при затлъстели жени подобрява репродуктивната функция при жени със затлъстяване на инсулинова резистентност. Използването на лекарства от групата на инсулиновите очувствители като метформин подобрява  менструалния цикъл и овулацията при жени с СПКЯ.

Инсулинова резистентност и мастна тъкан

Мастната тъкан представлява огромен ендокринно активен орган секретираща биоактивни субстанции, наречени адипоцитокини. Основни адипоцитокини, които играят роля в нарушения при метаболитен синдром, са тумор некротизиращ фактор алфа (TNF alfa), лептин, инхибитор на плазминогеновия активатор (PAI). Натрупването на повече висцерална мастна тъкан води до увеличаване на свободните мастни киселини и адипоцитокините, което от своя страна индуцира и влошава ИР.

Инсулинова резистентност, високи нива на инсулин (хиперинсулинемия) и повишени мъжки полови хормони (хиперандрогения) при жени

Хиперинсулинемията корелира право пропорционално с хиперандрогенемията, както при слаби, така и при затлъстели жени със PCOS. Предполага се, че повишаването на мъжките полови хормони се дължи на повишена продукция едновременно от яйчници и надбъбреците при жени. Повече за мъжките полови хормони при жени може да прочетете тук. Предполага се, че инсулинът чрез своя рецептор индуцира синтезата на андрогени в яйчници и надбъбреци като увеличава чувствителността на тека клетките на яйчника към лутеинизиращия хормон (ЛХ). Подобряването на ИР и намаляването нивата на инсулина в кръвта води до чувствителна редукция на андрогените. Високите нива на инсулина оказват потискащ ефект върху продукцията на секс-хормон свързващ белтък (SHBG), който се образува в черния дроб. Това води до повишаване фракцията на свободните андрогени, респективно до по-изразен ефект и изява на вирилизация.

Инсулинова резистентност/хиперинсулинемия и промени в яйчниковата функция

Характерен ехографски образ при PCOS е наличие на много и малки антрални фоликула (над 12 броя, под 10 мм.), дори и в единия яйчник. Теорията за спиране развитието на фоликули в ранна фаза на менструалния цикъл (МЦ), т.нар. ранна фоликуларна фаза, се базира на патологична секреция на ЛХ, което води прекратяване диференциацията на гранулозните клетки в яйчника. Този ефект на ЛХ върху яйчника се усилва многократно от високите нива на инсулина, което води до т.нар. арест на растежа на фоликули. Високите нива на андрогени, характерно за ИР и PCOS, се превръщат в естрогени, които допълнително стимулират секрецията на ЛХ, чрез гонадотроп-освобождаващия хормон от хипоталамуса.  Описаните нарушения водят до влошаване процеса на зреене на доминантен фоликул и липса на овулация.

 

 

Инсулинова резистентност/хиперинсулинемия и проблеми с имплантацията

По скорошни данни от контролирани проучвания се посочва, че ИР може да засегне функцията на ендометриума, което от своя страна да доведе до проблеми с имплантацията, трудности при забременяването и спонтанни аборти в ранна фаза на бременността. Използването на метформин и лечението на ИР води подобряване на кръвоснабдяването на ендометриума и увеличаване на успеваемостта за имплантация.

Инсулинова резистентност/хиперинсулинемия и ранни спонтанни аборти

Ранните спонтанни аборти, които се дефинират като аборти по време на първия триместър, заемат 30-50% от бременностите при жени с PCOS, което е около три пъти повече от жените без заболявания. Също така, 36-82% от жените с рецидивиращи спонтанни аборти (РСА) имат PCOS. Различни проучвания посочват редукция на РСА от 41.9% до 8.8% при лечение с метформин на жени с доказан PCOS. Лечението с инсулин подобрява въглехидратния метаболизъм и нивата на инсулина. Установяват се положителни резултати от лечение с метформин по време на бременност при жени с PCOS. Не са докладвани данни за тератогенност или физически проблеми при новородени на жени лекувани с метформин. Необходимо е обаче да се направи много добра преценка на ползи и рискове. Започването на лечение е с изричното желание и съгласие на жената. Регулаторните органи посочват, че е необходимо да бъде преустановено лечението с метформин при бременни.

Лечение на ИР и нарушенията в яйчниковата функция

Лечението на нарушенията в яйчниковата функция, които се дължат на затлъстяване и инсулинова резистентност, включва промяна в начина на живот, увеличаване на физическата активност и спазване на адекватен диетичен режим. Възможно е добавяне на лекарствени препарати, в случай че промяната в стила на живот не е дала необходимите резултати. Групите медикаменти, които се използват за лечение на ИР са бигваниди (метформин) и тиазолидиндиони (пиоглитазон). Метформин се използва за лечение на пациентки с нарушения в овулацията при PCOS. Този подход се е доказал като високо ефективен с честота на индуцирана овулация от 46%. Добър ефект върху овулаторните нарушения има и пиоглитазона, увеличаващ честота на овулацията с 57% в сравнение с плацебо. Механизмът на действие на двете групи медикаменти е различен.

Метформин е препарат за перорален прием, категория „В“ при бременни, който се използва като първа стъпка при лечение на захарен диабет тип 2. Осъществява ефекта си по различни механизми като намаляване на глюкозната абсорбция, потискане на чернодробното образуване на глюкоза, намаляване на индекса на телесна маса (ИТМ). Установено е също така, че метформин потиска директно образуването на андрогени в тека клетките на яйчника. Нежеланите лекарствени реакции (НЛР) на метформина са свързани основно с гастроинтестиналния тракт като болки, дискомфорт, гадене, диария.

Тиазолидиндионите също се използват за понижаване на кръвната захар при пациенти със захарен диабет 2. Механизмът на действие е свързан с ефект върху адипоцитите (клетките на мастната тъкан) и свързване с ядрен рецептор наречен: Peroxisome proliferator-activated receptor y (PPARy). Това води до диференциация на адипоцитите и подобряване на инсулиновата чувствителност. НЛР на пиоглитазон са свързани основно с повишаване на телесната маса и задържането на телесни течности. Използването и на двата медикамента подобрява овулацията, увеличава шанса за забременяване и намаля шанса от спонтанни аборти. Лечението с метформин и пиоглитазон не крие риск от драстично понижаване на кръвната захар (хипогликемия).

Заключение:

Затлъстяването и захарен диабет тип 2 са истинско предизвикателство за модерното общество. Наред с увеличаващата се честота на затлъстелите лица нарастват и усложненията от страна на сърдечно-съдова система, проблеми с опорно-двигателната система, репродуктивни проблеми. Инсулиновата резистентност е неизменна част от патологичните механизми развиващи се при затлъстяване и захарен диабет тип 2. ИР е в основата и на поликистозния овариален синдром дори и при слаби жени. Промяната на стила на живот и стартирането на адекватно лечение са от изключителна важност за да се предотвратят нежеланите последствия от ИР.

Добрите резултати от лечението с инсулинов очувствители по отношение на трудностите със забременяването и спонтанните аборти са доказателство за адекватния подход при тези състояния.

Инсулинова резистентност

Инсулинът е хормон,

секретиран от бета-клетките на панкреаса, регулиращ обмяната на веществата. Той е хормонът, понижаващ кръвната захар, като основните тъкани, зависими от неговото действие са мастната и мускулната. Това му действие се опосредства чрез специфични рецептори на повърхността на клетките, задействащи каскаден механизъм за усвояване на глюкозата. Неговата функция е да бъде ключът, който отваря клетката, за да приеме тя глюкозата и да я превърне в енергия. В определени случаи обаче инсулинът не може да се свърже с нужния рецептор. Така глюкозата остава в кръвта, а клетката гладува.

  Инсулиновата резистентност (ИР)

Представлява намалена чувствителност на телесните тъкани към действието на инсулина, при което са необходими по-високи инсулинови нива за постигане на нормогликемия. В резултат на ИР се повлиява утилизацията на глюкозата в мускулите и мастната тъкан и намалява ефектът на инсулиновата супресия върху отделянето на глюкоза от черния дроб. Инсулиновата

резистентност е основният фактор в патогенезата на захарен диабет (ЗД) тип 2, който при комбинация с дефект във функцията на бета-клетките, изразяващ се в смущение в глюкозостимулираната инсулинова секреция, води до изява на заболяването и играе ключова роля при развитието на асоциираните метаболитни нарушения. Предполага се, че промените в инсулиновата чувствителност са в основата и на други състояния, като затлъстяването, синдром на поликистозните яйчници, хипертония, атеросклероза.

Рискови фактори за развитие на инсулинова резистентност са: наднормено тегло, богата на мазнини диета, липса на физическа активност, стрес , недостатъчно сън (безсъние, сънна апнея) и тютюнопушене. Повече за метаболитния синдром може да прочетете тук.

Патогенеза:

Развитието на ИР е сложен процес, който не се развива по един единствен път, налице са много участници, които влизат помежду си в комплексни и многостранни отношения. Затлъстяването и натрупването на висцерална мастна тъкан е обратнопропорционално на чувствителността към инсулин. Отделянето на СМК от адипоцитите може да блокира сигналните пътища на инсулина и да доведе до инсулинова резистентност. Различни фактори могат да модулират инсулиновoтo действие като адипонектин, лептин, резистин,грелин и други. Патогенезата на инсулиновата резистентност е резултат от комбинираното взаимодействие между тези фактори, а също и действието на генетични дефекти и някои дефинирани въздействия на околната среда.

  • Генетични дефекти-включват мутации в гена на инсулиновия рецептор и дефекти в пострецепторните процеси, които са решаващи за метаболизма на глюкозата.

Биологичното действие на инсулина на периферно ниво обхваща 2 процеса:

1)предаване на сигнала от инсулиновия рецептор и протеинкиназите 2)усвояване на глюкозата чрез действието на глюкозните транспортери и ензимите, участващи в окислителното и неокислителното разграждане на глюкозата. Като дефекти могат да бъдат установени както  от страна на инсулиновия рецептор и  на сигнализиращите молекули в клетката (инсулин-рецепторния субстрат 1 (IRS-1) , инсулинстимулираната протеинкиназа-1 и протеинфосфатаза-1),така и от страна на глюкозните транспортери (GLUT-4) и усвояването  на глюкозата  под формата  на превръщане в гликоген.

  • Роля на затлъстяването – свързва се с намален брой рецептори и с пострецепторен дефект в активирането на тирозин киназата.

Свободните мастни киселини (СМК) са повишени при повечето обезни пациенти. Доказано е,

че индуцират периферна, включително чернодробна резистентност. СМК потискат инсулин-медиираното поемане на глюкозата, дозозависимо, чрез намаление на инсулин-стимулирания транспорт и/или фосфорилирането на инсулин-рецепторния субстрат. Това води до стимулиране на изоформи на протеин-киназа С (РКС), които нарушават клетъчните механизми на инсулиновото сигнализиране и инхибират глюкозната транспортна активност. Намалението на глюкозното захващане в мускулите е резултат от намалена GLUT4 транслокация, което води до намалена синтеза на гликоген в мускулите с редукция в гликогенолизата. Друг ефект на СМК е потискането на гликоген-синтетазата. В крайна сметка производството на глюкоза от черният дроб нараства, което се компенсира от увеличената инсулинова секреция. Впоследствие повишените нива на СМК водят до потискане на инсулиновата секреция по пътя на липотоксичност“ като се стига до състояние на хипергликемия.

  • Роля на лептина. Лептинът потиска приема на храна и по този начин предизвиква загуба на тегло. Грелинът е хормон, който стимулира апетита. При лицата със затлъстяване се установява лептинова резистентност, която води до повишен апетит (хиперфагия).
  • Роля на адипонектина-при пациенти с наднормено тегло се установява значимо потискане експресия на гена за адипонектин в мастната тъкан, както и концентрацията му в кръвта. В резултат на това той не може да осъществи своите ефекти – потискане на продукцията на глюкоза в черния дроб и улесняване на усвояването и в скелетните мускули.

Всичко това води до нарастване на кръвната захар, отделяне на по-големи количества инсулин, хиперинсулинемия и задълбочаване на инсулиновата резистентност. Повече за ефектите на грелин и лептин може да прочетете тук.

Клинична картина:

Един от най-лесно забележимите ранни симптоми на това състояние е наддаването на тегло, особено в областта на корема. Други чести оплаквания на пациентите са: повишена умора, повишен апетит, трудно концентриране и повишено кръвно налягане. Инсулиновата резистентност води до поява на тъмни петна по кожата около подмишниците, слабините или в задната част на врата. Това оцветяване се нарича акантозис нигриканс. Тези прояви не винаги са налице и инсулиновата резистентност може да бъде установена основно лабораторно.

Усложнения:

  • Задстомашната жлеза се опитва да компенсира „глада“ на клетките за глюкоза и образува все повече инсулин. Като в един момент се стига до “изтощение“ на бета-клетките и настъпва инсулинов дефицит и развитие на захарен диабет.
  • Инсулиновата резистентност може да бъде част от развитието на метаболитния синдром, който включва: повишена обиколка на талията: за мъже ≥ 94 cm, за жени ≥ 80 cm, повишени нива на триглицеридите > 1.70 mmol/l ,намалени нива на HDL– холестерол по-малко от 1.0 mmol/l за мъже, по-малко от 1.3mmol/l за жени , повишено артериално налягане ≥130/85 mm Hg и кръвна захар на гладно ≥ 5.6 mmol/;
  • Инсулиновата резистентност се свързва с по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания.
  • Повишен е и риска от злокачествени заболявания като рак на гърдата, на ендометриума, на дебелото черво и простатата.

Диагноза:

  • Определяне нивата на плазмената глюкоза на гладно
  • Определяне нивата на сутрешния инсулин на гладно
  • Определяне на HOMA-INDEX (HOMA-IR, Homeostatic model assessment for insulin resistance)

HOMA-IR = кръвна захар на гладно x инсулин на гладно /22,5

Нормален HOMA-IR < 2.5

  • Орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) – изследването се провежда рано сутрин, след 8-12 часово гладуване. След първоначално измерване на глюкозата на гладно, пациентът изпива 75гр глюкоза, разтворена във вода. Изследва се кръвна захар на 0, 60, 120 и 180-та мин. Заедно с глюкозата може да се определи и концентрацията на инсулина през същите интервали.

Поведение:

Като първа стъпка се препоръчва промяна в хранителния и двигателния режим. Ако след три месеца няма благоприятен ефект, тогава се преминава към включване на медикаменти наречени инсулинови очувствители. Повече за лечението на ИР и влиянието върху половата ос може да намери тук.

 

Гестационен захарен диабет

Гестационен захарен диабет (ГЗД)

Гестационен диабет е заболяване , при което по време на бременност се установяват повишени нива на кръвна захар за първи път в живота на жената и без да е имала вече поставена диагноза захарен диабет. Гестационният захарен диабет възниква в резултат на синергичното действие между променената инсулинова секреция и повишената инсулинова резистентност.

Бременността е състояние характеризиращо се с физиологична изява на инсулинова резистентност. През този период се наблюдават значими промени във въглехидратния толеранс. В първия триместър, под влияние на естрогените и прогестерона, намалява нивото на глюкозата на гладно. Под влияние на тези хормони през първата половина на бременността β-клетките на панкреаса отделят по-голямо количество инсулин. Това води до повишено използване на кръвната захар от организма, което е  причина за понижение на нивото и на гладно. Във втората половина на бременността, поради увеличените плацентарни хормони като например палцентарния лактоген, които имат контраинсуларно действие, намалява чувствителност на тъканите към инсулина. Това от своя страна води до развитие на инсулинова резистентност. В резултат на това се повишава нивото на плазмената глюкоза на гладно и съответно се улеснява активният транспорт на глюкозата към плода. Интересен факт е, че нивото на глюкозата в плода представлява  80% от това в майката. По време на бременността голямо влияние върху въглехидратния метаболизъм и развитието оказва и щитовидната жлеза. Повече по темата може да намерите тук.

Във втората половина на бременността могат да настъпят нарушения във въглехидратния толеранс под формата на гестационен диабет, който след бременността отзвучава. При някои бременни обаче гестационният диабет е важен ‘‘тест‘‘, който разкрива предразположеност на жената да развие диабет тип 2 в бъдеще. С напредването на бременността производството на хормони от плацентата се засилва, като това обяснява и изявата на гестационния диабет към края на втория, началото на третия триместър.

За различните видове диабет може да прочетете повече тук.

Рискови фактори за развитие на гестационен диабет:

  • Жени с наднормено тегло и затлъстяване – ИТМ ≥ 30 kg/m2
  • Възраст на майката – над 30год.
  • Анамнеза за гестационен диабет при предишна бременност
  • Анамнеза за едър плод при предходна бременност
  • Фамилна анамнеза за захарен диабет

По време на първата пренатална консултация (8-12 гестационна седмица) при наблюдаващия акушер-гинеколог се препоръчва оценка на рисковите фактори за развитие на гестационен диабет. При наличието на 1 или повече рискови фактори се препоръчва извършване на профилактично изследване за диабет (скрининг) през втория триместър на бременността- между 24-та и 28-ма гестационна седмица наречен орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) или обременяване с глюкоза.

Диагноза

Диагнозата гестационен захарен диабет се поставя,  когато по време на бременност при изследване на кръвната захар се установят :

  • плазмена глюкоза на гладно ≥5,1 mmol/l;
  • плазмена глюкоза на 1-ви час при ОГТТ ≥10,0 mmol/l
  • плазмена глюкоза на 2-ри час при ОГТТ ≥8,5 mmol/l;

Повече информация за честотата на гестационен захарен диабет сред различните популации може да намерите тук.

Клинична картина

Симптомите  най-често  са  слабо изразени  и неспецифични . Възможно е да няма никакви оплаквания или да са налице оплаквания ,  които се срещат и при бременни жени без диабет. Може да се наблюдават :повишена жажда, често уриниране, лесна уморяемост, гадене и повръщане, световъртеж и замаяност, голям за срока на бременността плод, податливост към инфекции на пикочните пътища.

Усложнения на бременността при гестационен захарен диабет:

  • Повишено кръвно налягане и развитие на прееклампсия
  • Риск от спонтанен аборт-майчината хипергликемия може да има директен тератогенен ефект върху ембриона като причинява хипергликемичен инсулт.
  • Преждевременно раждане –преди 37 г.с.
  • Диабетна фетопатия – характеризира се с ексцесивен фетален растеж, при който размерите на раменния пояс на плода надвишават диаметъра на главата му. Причината е майчината хипергликемия, която причинява фетална хипергликемия и стимулира феталния панкреас, който реагира със свръхпродукция на инсулин. Хиперинсулинемията потенцира действието на инсулиноподобни растежни фактори, които ускоряват темпа на растеж и причиняват фетална макрозомия.
  • Повишен риск от вродени аномалии на плода-най-често срещани са дефектите в развитието на феталното сърце, ЦНС и скелета.
  • Интрапартален риск-Фетусите на майки с диабет са с повишен риск от настъпване на две големия усложнения при раждане-асфиксия или родова травма. Хипергликемията, тъканната хипоксия и уврежданията на съдовия ендотел са факторите, които могат да влошат състоянието на плода и да причинят асфиксия по време на маточните контракции. Най-честата проява на родов травматизъм е раменната дистокия.
  • Неонатален респираторен дистрес синдром – хипергликемията и хиперинсулинемията инхибират продукцията на белодробния сърфактант и забавят синтеза на фосафатидилглицерола. Тахипнеята е основен симптом на респираторния дистрес синдром.
  • Неонатална хипогликемия
  • Полицитемия и жълтеница на новородените – Основният механизъм за появата на полицитемията е повишената продукция на еритропоетин. Полицитемията и свързаният с нея хипервискозитет могат да резултират в редица неонатални усложнения-некротизиращ ентероколит,тромбоза на реналните вени, нарушена белодробна перфузия и сърдечна конгестия. Повишената деструкция на еритроцитите и чернодробната незрялост са причини за поява на неонатална хипербилирубинемия.
  • Риск от развитие на диабет тип 2 – децата, родени от бременност, протекла с гестационен диабет имат 8 пъти по-голям риск да развият захарен диабет тип 2.
  • С 42% се увеличава риска от раждане на деца с аутизъм при бременни с установен гестационен диабет през първите 26 седмици от бременността.

Лечение

Промяната в хранителния и двигателния режим на бременната жена е  най-важната стъпка за нормализиране на кръвната захар. Препоръчително е белтъчният внос да е около 18–20%, мазнините 25–30%, въглехидратите (при налично затлъстяване) да се ограничат до 35–40%. За бъдещите майки е най-добре да се хранят три пъти дневно с няколко междинни закуски според индивидуалните нужди. Физическата активност  от своя страна стимулира използването на глюкоза от клетките и така понижава нивата й в кръвта. 30 мин лека физическа активност 5 дни в седмицата осезателно подобрява контрола на гестационния диабет. При липса на ефект от хранителния режим и физическото натоварване за понижаване на кръвната захар се налага и медикаментозна терапия. Предпочитано е приложението на инсулин.Прилага се базално-болусен интензифициран инсулинов режим.

Критерии за оценка на метаболитния контрол

Добър – HbA1c под 7.0% ; Задоволителен-HbA1c между 7.1-8 %; Лош – HbA1c над 8.1%.

Време и начини на родоразрешение

Всички жени със захарен диабет се хоспитализират в 36 г.с за проследяване състоянието на плода и определяне на времето за родоразрешение. Бременните жени с хипертония, нефропатия или абнормен фетален растеж се хоспитализират в 34-35г.с.При бременни с добър метаболитен контрол и липса на ултразвукови даннни за макрозомия раждането може да бъде по естествен механизъм, най-добре в периода 38-39г.с. В случаите с ускорен фетален растеж и ултразвукови данни за макрозомия е необходимо извършване на цезарово сечение, но не преди 38г.с.,поради риск от раждане на деца с белодробна незрялост.

Терапевтично поведение в периода след раждане

При жените с ГЗД лечението в постпарталния период продължава по начина, прилаган през бременността. На 20-ти ден след раждането инсулинолечението се спира ,за да се прецени метаболотната компенсация. Скрининг за персистиращ захарен диабет се провежда 6-12 седмици след раждането при жени с гестационен захарен диабет чрез провеждане на ОГТТ със 75g глюкоза. Използват се обичайните критерии на СЗО за диагноза на захарен диабет, а не критериите по време на бременност. В тези случаи не се препоръчва използването на HbA1c за диагноза на захарния диабет. Съобразно резултатите от теста се определя по-нататъшното поведение.

Продължаващо обучение към Българския Лекарски Съюз

 

 

Здравейте, уважаеми читатели!

Д-р Сава Петров, д.м. създаде публикация към Електронно продължаващо медицинско обучение (Е-ПМО) на Българския Лекарски Съюз (БЛС) за лекари в насока репродуктувни нарушения при мъжа. Е-ПМО е форма на продължаващо медицинско обучение на лекарите, която разширява, поддържа и актуализира знанията, придобити по време на следването и специализацията. E-ПМО е за правоспособни лекари със и без специалност. Лекарите, преминали е-ПМО, получават сертификат (удостоверение), издаден от БЛС. Обучението може да намерите тук

За пациентите, които се интересуват от тази темата Андрология, може да намерите повече информация тук или на сайта ми Андрология

 

Открийте вашия ендокринолог на достъпно място

Д-р Сава Петров вече може да бъде открит и в Online. Прегледи по Здравна Каса се извършват в ДКЦ „Свети Георги“ на бул. „Васил Априлов“.

Метаболитен синдром

Въведение

Метаболитен синдром или синдром Х се дефинира от Световната Здравна Организация (СЗО) като болестно състояние характеризиращо се с абдоминален тип затлъстяване (в областта на корема или тип „ябълка“), инсулинова резистентност, хипертония и хиперлипидемия (завишени нива на холестерол). Асоциира се с повишен риск от захарен диабет, коронарна артериална болест, сърдечна и дихателна недостатъчност.

Определение

Съществуват различни дефиниции за метаболитен синдром, най-използваните от които са:

  1. На Световната Здравна Организация (СЗО) от 1999 г.: Наличие на инсулинова резистентност (НОМА-индекс >2.5), нарушена гликемия на гладно (кръвна захар на гладно >6.1 ммол/л), нарушен глюкозен толеранс (кръвна захар на втори час в хода на тест за обременяване >7.8 ммол/л) в съчетание с: 1. HDL-холестерол <0.9 ммол/л при мъже и <1.0 ммол/л при жени. 2. Триглицериди >1.7 ммол/л. 3. Съотношение талия:ханш >0.9 за мъже и >0.85 за жени или ИТМ >30 кг/м2. 4. Артериално налягане >140/90 mmHg.
  2. NCEP (National Cholesterol Educational Program) ATP3 2005. Наличие на три или повече от тези симптоми: 1. Кръвна захар на гладно >5.6 ммол/л или прием на медикаменти понижаващи кръвната захар. 2. HDL-холестерол <0.9 ммол/л при мъже и <1.0 ммол/л при жени или прием на медикаменти за нисък HDL-холестерол. 3. Триглицериди >1.7 ммол/л. или на лечение с медикаменти понижаващи триглицеридите. 4. Талия >102 см. за мъже и >88 см. за жени. 5. Артериално налягане >130/85 mmHg или прием на антихипертензивни медикаменти.
  3. International Diabetic Federation (IDF). Талия >94 см. за мъже и >80 см. за жени и наличие на два или повече от симптомите: 1. Кръвна захар на гладно >5.6 ммол/л. 2. HDL-холестерол <1.0 ммол/л при мъже и <1.3 ммол/л при жени или прием на медикаменти за нисък HDL-холестерол. 3. Триглицериди >1.7 ммол/л. или на лечение с медикаменти понижаващи триглицеридите. 4. Артериално налягане >130/85 mmHg или прием на антихипертензивни медикаменти.

Честота

Честота на метаболитния синдром нараства успоредно с честотата на захарен диабет тип 2. Този факт се свързва с повишаването на честота на затлъстели лица, поради разпространяване на т.нар. „западен начин“ на живот, обездвижването, прием на високо енергийни храни и повишен стрес. В САЩ средния Индекс на Телесна Маса (ИТМ) и обиколка на талия, както при мъже така и при жени се увеличаа с 0.37 % за мъже и 0.27% за жени. Затлъстяването не винаги се съчетава с метаболитен синдром или захарен диабет тип 2. Съществуват и „здрави“ лица с висок ИТМ, при които не се откриват метаболитни промени.

Захарен диабет тип 1 при възрастни: Клиничен случай


Представям Ви клиничен случай на новооткрит захарен диабет на пациент на 60 годишна възраст.

Захарният диабет представлява обменно-ендокринно заболяване, което се асоциира с повишаване на кръвната захар на гладно и след нахранване (хипергликемия). Това може да е резултат от нарушение на инсулиновата секреция, на инсулиновото действие или на двете заедно (Аlberti, K.G.M.M,1998 год.).

Глюкозата е основен енергиен източник за организма. Приемаме глюкоза с храната под формата на въглехидрати. Тялото ни също може да произвежда глюкоза от черния дроб чрез процеса наречен глюконеогенеза.
След хранене е нормално нивото на кръвната захар временно да се повиши. В този случай панкреасът (задстомашната жлеза) реагира, като произвежда хормона инсулин. Той се освобождава в кръвта, за да възстанови нормалното ниво на кръвната захар след хранене. Инсулинът регулира нивото на кръвната захар, като спомага за навлизането й в клетките. По-голямата част от кръвната захар отива в мускулните клетки, където се изразходва като енергия. Тази част, която остане неизползувана, се натрупва като резерв на организма под формата на гликоген и мазнини в черния дроб, мускулите и мастната тъкан. Те се използват, когато организмът се нуждае от допълнителна енергия при по-голямо физическо натоварване, спадане на кръвната захар под нормата (хипогликемия) или друго заболяване.

При захарния диабет е налице нарушение в усвояването на доставената чрез храната енергия само от определени тъкани и органи, които са зависими от инсулина – мускули, черен дроб и мастна тъкан. Останалите тъкани и органи като мозъка, бъбреците, еритроцитите (червените кръвни клетки) не се нуждаят от инсулин за усвояване на глюкозата. За физиологичния принцип на действие на инсулина може да прочетете: https://en.wikipedia.org/wiki/Insulin

Основно диагностично и терапевтично предизвикателество е диференцирането между захарен диабет тип 1 и тип 2. Правилно поставената диагноза и ключов момент в правилното лечение.

Схващането, което датира от дълги години е, че захарен диабет тип 1 (ЗД1) се развива основно в млада възраст. Съществува генетично предразположение, но при пациенти със ЗД1 обикновено липсва фамилна история за захарен диабет. Откючва се основно под въздействие на външни фактори – стрес, вирусни инфекции и др. При него по-голяма част (над 90%) от панкреасните клетки, които произвеждат инсулин (бета-клетки), са унищожени. Инсулинолечението е единственият вариант и трябва да бъде започнато от момента на поставената диагноза.

Захарен диабет тип 2 се асоциира с „възрастни“ пациенти, среща по-често след 40-годишна възраст и за развитието му влияят редица неблагоприятни рискови фактори каквито са прехранването, обездвижването, затлъстяването, стресът и употребата на някои медикаменти.

При хората със захарен диабет тип 2 инсулинът, който панкреасът им произвежда, не може достатъчно добре да контролира повишените нива на кръвната захар. Това може да е резултат от неспособността на панкреаса да произведе достатъчно количество инсулин при бързото покачване на кръвната захар след хранене или защото инсулинът е с нарушено действие в периферията – състояние, известно като инсулинова резистентност. При инсулинова резистентност клетките в организма не реагират достатъчно на действието на собствения инсулин. Това затруднява преминаването на глюкозата от кръвта в клетките.

Поставянето на диагноза захарен диабет е свързано тясно с определянето на типа захарен диабет. Правилната преценка ще определи и правилния ход на лечение.
http://endokrinolog.bg/category/%d0%b7%d0%b0%d1%85%d0%b0%d1%80%d0%b5%d0%bd-%d0%b4%d0%b8%d0%b0%d0%b1%d0%b5%d1%82/

Клиничен случай. Пациентка на 60 годишна възраст постъпваща в болнично лечебно заведение с хипергликемия и стойности на кръвна захар над 20 ммол/л, наличие на кетотела в урината и понижено pH на кръвта (данни за метаболитна ацидоза). До момента без данни за захарен диабет. Без фамилна анамнеза за диабет.

От статуса: Клинични данни за метаболитна ацидоза. Индекс на телесна Маса (ИТМ): 20.3 кг/м2.

Клиничен ход на заболяването: При пациентката се проведе водно-солева реанимация с апликация на интра венозен, а в последствие подкожен инсулин. Овладя се острата хипергликемия и се постигнаха нормални нива на кръвна захар на фона на четирикратни апликации на инсулин.

Обсъждане: Представеният клиничен случай е типичен за ежедневната клинична практика в ендокринологично отделение с новодиагностициране на захарен диабет. Особеното е да се направи адекватна диагностична и терапевтична оценка. Възрастта на пациентката насочва специалиста в насока ЗД2. Липсата на фамилна анамнеза, ИТМ на пациентката, начина на изява (остра изява с метаболитна ацидоза), обаче са в насока ЗД1. Препоръчахме изследване на пълен автоимунен панел, предвид насоките за автоимунна генеза на заболяването. Регистрираха се положителни анти-GAD65 антитела (>250 IE/mL при норма 0-10), което е силен аргумент в насока ЗД1. Като допълнение на диагнозата се регистрираха и ниски нива на C-пептид (частица от собствения произведен инсулин), което е в насока ниски нива (инсулинопенично състояние) при пациентката. Правилната диагноза и адекватният терапевтичен подход са основните предизвикателства пред всеки клиницист.

 

Вече по-близо и винаги на разположение

С интегрирането в работния процес на програмата Healee вече имате възможност на момента да се допитате и информирате д-р Сава Петров за всичко. За целта ще Ви помоля да си свалите приложението Healee и да се свържете с мен там. Тук http://www.healee.com/bg/987123 е обяснено подробно как да го направите. Винаги е по-добре личният контакт с лекаря. Може да си запишете час на 032/280054. При нужда използвайте мобилния номер на д-р Петров 0878/987-123. Информирайте се за новите ни статии с полезна информация на http://endokrinolog.bg/

Витамин D и сексуално здраве при мъжа

Ефектите на витамин D върху сексуалната функция при мъжа са много неясни. Представената статия показва целта да се оцени възможна асоциация между витамин D и сексуалната функция. Прави се оценка на влиянието на приложение на витамин D върху сексуалната функция.

В представеното проучване са изследвани общо 114 мъже. Оценени са клинични, биохимични и сексуални параметри. На 41 от участниците е проведена заместителна терапия с витамин D след предварителна оценка нивата на хормона. Като недостатъчност е приета стойност от 30 нг/мл. Под тази стойност на витамин D е провеждано лечение с перорален препарат холекалциферол в доза 50-100 000 IU прилагани веднъж на една, две, три седмици или месец. Периодично са оценявани нивата на 25 (0Н) вид. D.

След обработване на резултатите се установява, че по-високите нива на 25 (OH) витамин D са свързани с по-високи стойности на общия тестостерон. Регистрират се и по-високи точки от параметрите на въпросника за международен индекс на еректилна функция (IIEF). От друга страна, по-високите нива на общия тестостерон са положително и значително свързани с високи нива на еректилна функция и IIEF общ резултат. След провеждане на витамин D заместителна терапия, се повишават общият и свободният тестостерон успоредно с показателите за еректилна. При логистичен регресионен анализ по-високите нива на витамин D (Δ-) са асоциирани с високи резултати от анкетата за Δ-еректилна функция след корекция за Δ-тестостерон (изключва се влиянието на тестостерона като показател).

В заключения авторите констатират, че витамин D е важен за пълноценна мъжка сексуална функция. Приложението на витамин D подобрява сексуалната функция и нивата, както на общия, така и на свободния тестостерон.

Използван източник:

Vitamin D and Male Sexual Function: A Transversal and
Longitudinal Study
Giacomo Tirabassi https://www.researchgate.net/publication/312162373_Does_vitamin_D_play_a_role_in_autoimmune_endocrine_disorders_A_proof_of_concept

За още интересни статии в сферата на Андрологията, науката за мъжа, моля, посетете: http://endokrinolog.bg/category/%D1%80%D0%B5%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B4%D1%83%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B0%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/

Нива на TSH по време на бременност

Въведение в проблема TSH и бременност


Физиологията на щитовидната жлеза се променя по време на бременността и това налага използването на специфични за това състояние референтни граници за TSH и FT4, за да се диагностицира адекватно гестационната болест на щитовидната жлеза. Понастоящем много центрове използват референтни граници за TSH с горна граница от 2,5 mU / l през първия триместър и 3,0 mU / l през втория или третия триместър за диагностициране на субклиничен и открит хипотиреоидизъм . Това се основава на остарели международни насоки от Американската асоциация на щитовидната жлеза (2011), Ендокринното общество (2012) и Европейската асоциация на щитовидната жлеза (2014) [2–4]. Въпреки че всяка от тези насоки препоръчва да се изчислят референтните диапазони за TSH и FT4, много центрове нямат такива референтни диапазони. Вместо това, повечето центрове се придържат към предишната втора препоръка, която е, че при липса на лабораторно специфични референтни граници, фиксирани горни граници за TSH (2,5 mU / l в първия и 3,0 mU / l през втория и третия триместър) могат използван. Последните проучвания обаче показват, че тези прекъсвания са твърде ниски и могат да доведат до свръх диагностика и ненужно лечение или дори прекомерно лечение. Въз основа на някои важни констатации, разгледани по-долу, насоките на Американската асоциация за щитовидната жлеза за 2017 г. са актуализирали препоръките относно горната граница за TSH по време на бременност.

В основите на проблема

Различни проучвания показват, че с използването на фиксирани горни граници на TSH, 8-28% от бременните имат концентрация на TSH, която се счита за твърде висока [5, 6]. Тези цифри са много по-големи от приблизително 3–4%, които биха имали твърде висок TSH, ако за определяне на горните граници за TSH се използват референтни диапазони, базирани на населението. Медикализирането на група жени до 8–28% е неоправдано, неустойчиво и вероятно ще причини повече вреда, отколкото полза. Други данни показват, че горната граница за TSH трябва да бъде по-висока. Чрез обобщаване на 14 проучвания, които изчисляват специфични за популацията референтни граници за TSH и / или FT4, нашата група е в състояние да покаже, че в повече от 90% от всички проучвания, горната граница за TSH е над 2,5 или 3,0 mU / l. [7]. Освен това, малкото проучвания, проведени в популация, за която е доказано, че са достатъчни за йод, показват горна граница за TSH от 4.04 и 4.34 mU / l [7], обаче, ефектите от състоянието на популационния йод върху стойностите на референтния диапазон остава да бъдат проучени. Интересно е, че голямо рандомизирано контролирано проучване, което проверява приблизително 100,00 бременни жени за субклиничен хипотиреоидизъм и хипотироксинемия при използване на фиксирани TSH прекъсвания [8], трябваше да измени своите протоколи, тъй като горната граница на TSH се оказа 4.0 mU / l след приблизително 15.000 жени. бяха проверени.

Насоки на ATA за 2017 г. :

Изчислете специфичните за бременността и специфичните за лабораторията диапазони за TSH и FT4
Ако 1 не е възможно, възприеме референтна граница от литературата, която е получена, използвайки подобен анализ и за предпочитане също в популация със сходни характеристики (т.е. етническа принадлежност, BMI, йоден статус).
Ако 1 и 2 не са възможни, извадете 0,5 mU / l от референтния диапазон без бременност (който в повечето центрове би довел до границата от около 4,0 mU / l).
Моето тълкуване на тези препоръки вероятно е по-стриктно от това на повечето ендокринолози или гинеколози. Лабораторно специфичните референтни диапазони по-добре идентифицират жените с гестационна дисфункция на щитовидната жлеза, отколкото референтните диапазони, определени от друга методология. Изчисляването на специфични за лабораторията референтни граници не е трудно и всяка болница, в която се осигурява пренатална грижа, ще може да извърши добро проучване при много ниски разходи (т.е. по-малко от няколко хиляди евро / британски лири), особено при сътрудничество с отдел по клинична химия.

Адекватни референтни граници могат да бъдат получени чрез избиране на най-малко 400 бременни жени с единична бременност, без предшестващо заболяване на щитовидната жлеза, които не използват медикаменти, повлияващи щитовидната жлеза, които не са подложени на лечение с IVF и са TPOAb отрицателни [7]. Ето защо считам, че ако един център не разполага с леснодостъпни лабораторни референтни граници, лекарите не трябва автоматично да преминават към стъпка 2 или 3 от препоръките на насоките, а се опитват да получат референтни диапазони, специфични за лабораторията. Изчисляването на такива референтни граници незабавно ще подобри качеството на клинично диагностициране на тиреоидната дисфункция по време на бременност. Когато липсва специфична експертиза, групите, участващи в областта на щитовидната жлеза и бременността (включително нашата група) биха били повече от склонни да споделят своя опит.

Въпреки че изглежда ясно, че фиксираните горни граници на TSH от 2,5 mU / l или 3,0 mU / l вече не могат да се считат за адекватни, новите ATA насоки изглежда правят едно изключение. Нова препоръка показва, че лечението с левотироксин може да се разглежда за TSH над референтния диапазон при TPOAb отрицателни жени, докато за TPOAb положителното лечение на жените може да се счита от TSH над 2,5 mU / L [9]. Това се основава на данни от наблюдателни проучвания, показващи, че съществува по-висок риск от спонтанен аборт

и преждевременно раждане при TPOAb позитивни жени с високи нормални концентрации на TSH (т.е. над приблизително 2.5 mU / L). Въпреки това, новите проучвания, публикувани малко след освобождаването на новите насоки, не могат да покажат никакъв благоприятен ефект от лечението с левотироксин при жени с TSH над 2,5 mU / L, но намират полезни ефекти за жени с TSH над 4,0 mU / L [11]. -13]. Въпреки това са необходими по-големи проучвания, за да се потвърдят тези находки и да се определи истинската концентрация на TSH, от която се увеличава резултатът от клиничните нежелани резултати.

Да се доверим на TSH?

Въпреки че в центъра на дефинирането на горната граница за TSH е поставен голям фокус, дефиницията на тиреоидна дисфункция зависи също от концентрацията на FT4. Например, при хипотетичен пациент с TSH от 5,5 mU / l, концентрацията на FT4 ще реши дали има открит хипотиреоидизъм или субклиничен хипотиреоидизъм. Разликата между тези клинични заболявания може да има сериозни последици за клиничната работа и подхода. Въпреки че някои проучвания са повдигнали съмнение относно валидността на FT4 имуноанализите по време на бременност, важно е да се разбере, че по-голямата част от пациентите присъстват по време на ранна бременност, по време на които интерференцията на анализа с протеини, свързващи тироидния хормон не е от значение (валидна само през третия триместър) ). Освен това, лабораторно специфичните референтни граници за FT4 все още правилно идентифицират жени с истински нисък или истински висок FT4, като се има предвид, че има висока корелация между концентрациите на FT4, измерени чрез имуноанализи и след неравновесна диализа или с LCMS [1]. Алтернативата за увеличаване на граничните стойности за обща бременност T4 с 150% не изглежда жизнеспособна, като се имат предвид специфичните за гестационната възраст промени и липсата на връзка с общия Т4 с неблагоприятни резултати.

Заключение

В заключение, всяка болница или лекар, който все още използва 2,5 или 3,0 mU / l за TSH по време на бременност, трябва да преоцени своята практика. Когато правите това, аз силно препоръчвам да започнете проучване, за да определите специфични за лабораторията референтни граници за TSH и FT4. Ако няма абсолютно никаква възможност за това, търсенето на литература за идентифициране и приемане на референтни граници от подобна лаборатория би било най-добрата алтернатива. Въпреки че е много вероятно употребата на 2,5 и 3,0 mU / L прекъсвания да доведе до прекомерно лечение, са необходими бъдещи проучвания, за да се установи дали лечението с левотироксин при жени с TSH или FT4 извън референтните граници на популацията има благоприятен ефект.

Използван източник:

The upper limit for TSH during pregnancy: why we should stop using fixed limits of 2.5 or 3.0 mU/l. Tim. I. M. Korevaar.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5963163/